中枢神经系统疾病患者临终心电图分析

陈欣欣 蔡宏华 邓兆敏 陈 莉

众所周知, 我国虽已于2009年启用脑死亡判定标准, 但心脏停搏一直是临床最常应用的重要死亡标准, 而判断心脏是否停搏最为直观的检查即为心电图。在心脏停搏之前, 因为各种原因的原发病及相应的抢救措施所致, 心电图可出现各种各样的异常表现。为观察中枢神经系统疾病所致的死亡患者临终心电图的演变, 现研究本院收治的27例因中枢神经系统疾病死亡患者的临床资料及心电图演变特点, 进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2015年5月～2018年2月期间在本院住院的死亡病例, 研究组选取入院原因及主要死亡原因均为中枢神经系统疾病的患者27例, 均诊断明确, 有完善的病历资料及心电图资料, 临终记录多次(≥2次)心电图, 剔除心电图演变资料不全及诊断不明确的患者, 年龄17～92岁, 平均年龄(66.7±18.2)岁, 其中男18例, 女9例。对照组随机选择同期其他疾病所致的死亡病例27例, 均诊断明确, 有完善的病历资料及心电图演变资料, 临终记录多次(≥2次)心电图, 剔除死亡原因中有中枢神经系统疾病的患者, 年龄21～88岁, 平均年龄(66.7±15.1)岁, 其中男14例, 女13例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法 应用北京麦迪克斯科技有限公司的十二导同步心电分析系统和心电采集系统, 多次记录患者的常规十二导心电信息, 每份图采集30 s, 由心电图专科医师进行系统分析得出诊断, 依据其心律失常的改变特征, 可分为4型：室性心动过速-心室颤动型、停搏型、阻滞型和混合型［1］。对研究组与对照组的心电图特征进行整理及归纳分析, 讨论其临床意义。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组死亡原因为脑梗死的患者18例, 其余为脑出血、中枢神经系统感染等疾病。心电图表现均有不同类型的临终心电图改变, 其中以混合型最多见, 发生率为70.37%(19/27),室性心动过速-心室颤动型、停搏型和阻滞型的发生率分别为 7.41%(2/27)、11.11%(3/27)、11.11%(3/27)。对照组主要死亡原因为内科各种疾病。心电图表现亦有不同类型的临终心电图改变, 其中以混合型最多见, 发生率为62.96%(17/27), 室性心动过速-心室颤动型、停搏型和阻滞型的发生率分别为11.11%(3/27)、11.11%(3/27)、14.81%(4/27)。两组临终心电图改变分型比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

临终心电图, 系指由严重或致死性心律失常发展为死亡过程中短暂过渡性的心电图变化。根据死亡前严重或致死性心律失常的性质, 濒死心电图可分为4型［1,2］。①室性心动过速-心室颤动型：心电图变化规律为快速心动过速→心室扑动→快速粗波型心室颤动→快速细波型心室颤动→濒死心搏( 即极为缓慢的非常宽大畸形的室性逸搏) 间以心室停搏→全心停搏。②停搏型：主要的严重或致死性心律失常是持久性窦性停搏并继以交界性或室性逸搏, 可因全心停搏而死亡, 亦可先出现极不稳定、极为缓慢而不规则的短暂的交界性或室性逸搏后, 转为较长的心室停搏间隙, 最后全心停搏。③阻滞型: 可呈现两种表现, a.持久或永久性的完全性窦房阻滞, 死亡前发展情况与停搏型心电图变化相似；b.完全性房室传导阻滞合并心室停搏, 可因交界性起搏点自律性丧失或室性起搏点自律性降低或下移使室性逸搏心率减慢而呈过缓的室性逸搏心律, QRS波更宽大畸形、节律不规则。当室性起搏点丧失自律性时, 因交界性停搏与室性停搏并存, 心电图上便出现一系列窦性P波而无QRS波, 同时P 波也逐渐变小直至消失而出现全心停搏。④混合型: 此型由上述三型中任何两型组合而成, 较多见。临终心电图一旦发生, 临床上如采取及时有效的救治措施, 部分患者可转危为安。反之,则出现等电位线的死亡心电图。随着临床心电图机的普及和各种形式的心电监测的广泛应用, 使得临终心电图的检出率大大增加。

本次研究目的是观察因中枢神经系统疾病死亡的患者临终心电图的演变, 并与其他疾病致死的患者的临终心电图的演变进行比较, 研究发现, 研究组死亡原因为脑梗死的患者18例, 其余为脑出血、中枢神经系统感染等疾病。心电图表现均有不同类型的临终心电图改变, 其中以混合型最多见, 发生率为70.37%(19/27), 室性心动过速-心室颤动型、停搏型和阻滞型的发生率分别为7.41%(2/27)、11.11%(3/27)、11.11%(3/27)。对照组主要死亡原因为内科各种疾病。心电图表现亦有不同类型的临终心电图改变, 其中以混合型最多见, 发生率为62.96%(17/27), 室性心动过速-心室颤动型、停搏型和阻滞型的发生率分别为11.11%(3/27)、11.11%(3/27)、14.81%(4/27)。两组临终心电图改变分型比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。虽然两组病例的主要死亡原因并不相同, 但临终出现的心电图演变分型并无显著性差别, 可见临床上出现临终心电图改变的原因虽然不尽相同, 但是各种急、慢性疾病引起全身衰竭导致的死亡, 与中枢神经系统疾病引起的死亡, 临终心电图演变的分型比例并无显著性差异,这与心脏疾病引起的临终心律失常并导致死亡的情况不一样, 国内外大量文献研究均发现, 有器质性心脏病病史的患者在出现临终心电图改变时, 室性心动过速-心室颤动型发生率较其他原因死亡的患者明显高［3］, 心脏性猝死的患者心律失常分类中恶性室性心律失常最常见, 其余致命性心律失常, 如窦性停搏或高度房室传导阻滞等亦是主要原因［4］。故在器质性心脏病患者中, 严重的致死性心律失常是患者常见的直接死亡原因, 若能及时诊断、明确分型、治疗得当, 常可使患者获救［1］。而中枢神经系统疾病患者如无合并重大心脏基础疾病, 其进入临终结局时多合并多器官功能衰竭, 临终心电图改变的分型仅是一个结果, 并非直接死亡原因。这考虑与无论是何种原因引起的进入终末期的患者, 在心脏将要停搏之前所出现的病理生理改变多数是类似的有关, 无论是发生停搏型或阻滞型的临终心电图改变都可导致严重心肌缺血, 随着心肌缺血、缺氧的加重, 引起代谢紊乱, 进而导致心电功能紊乱, 出现心肌电生理特性的异步状态。除极不同步, 复极离散度大, 导致心室易损期延长, 心室颤动阈值下降, 致使心室颤动。这也是临终心电图中混合型发生率高的重要因素［1］。而且, 在临终心电图的衍变类型中, 其种类比较复杂而且非常多, 瞬间变化也比较大, 与原发的疾病、存在的并发症、终末时期所使用的抢救药物、电解质情况、心脏本身的情况都有一定的关系［5,6］。故在各种疾病终末期的临终心电图最终表现为心电静止, 提示心脏各级起搏系统的功能受到严重普遍抑制, 一旦发生, 往往各种抢救措施难以奏效, 死亡不可避免, 预防的关键是原发病的治疗［7］。

另值得一提的是, 研究组中见1特殊病例, 患者为高龄多发性脑梗死患者, 深昏迷状态数天, 家属要求临终不过度干预, 不进行有创抢救。于抢救过程中出现停搏型临终心电图(无心房波, 仅见极缓慢室性逸搏心律), 持续抢救1 h以上未能逆转, 心室率逐渐下降至10次/min以下, 最终出现长时间的直线心电图, 心电静止, 呼吸停止, 继续抢救未能恢复, 遂按规范停止抢救并准备宣告临床死亡, 但患者在停止抢救措施30 min后, 再次出现呼吸, 心电图再次出现波形,为阻滞型临终心电图, 可见心房律为心房颤动律, 存在完全性房室传导阻滞, 有效室性自主心律达到60次/min以上,立即再次进行抢救, 数分钟后心室率再次逐渐下降, 持续抢救未能逆转, 患者于再次抢救2 h后正式宣告临床死亡。这种按现行临床诊治规范已可宣告临床死亡却自行复苏的情况, 且同一患者复苏前后出现两次不同类型的临终心电图演变是较罕见的。

从这个罕见病例启发思考, 对于脑功能完全尚失, 但病前心肺功能尚可的患者进入临终阶段后, 各临床生命体征均指向死亡, 复苏可能性极小, 抢救过程已大大超过30 min的患者, 在呼吸停止、心电图显示直线后按规定停止抢救, 尚有自主心跳呼吸复苏的可能, 虽改变患者结局的可能性接近为零, 但在临床指征上仍是必须再次进行抢救的状态, 最终亦难免再次进入死亡的结局, 若在此过程中进行高级生命支持, 相信还可以大大延长这段时间［8-10］。但此过程对于医务人员及家属均是情感及资源的消耗。这亦可看出心肺功能的停止在现代医学上作为死亡判定标准已是落后。虽我国已于2009年启用脑死亡判定标准, 但临床上极少执行, 心脏停搏一直是临床最常应用的重要死亡标准, 这并不符合现代医学的发展, 故应在临床上加大力度推行脑死亡判定标准［8］。

综上所述, 因中枢神经系统疾病死亡的患者临终心电图的演变, 与其他系统各种急、慢性疾病引起全身衰竭导致死亡的临终心电演变的心电图分型并无明显区别, 这考虑中枢神经系统疾病的患者与其他各种原因引起的进入临终期的患者相比, 在心脏将要停搏之前所出现的病理生理改变多数是类似的有关, 临终心电图演变仅是一个结果, 并非直接死亡原因, 一旦发生, 各种抢救措施往往效果不佳, 预防的关键是原发病的治疗。对于因严重中枢神经系统疾病步入临终结局的患者, 减少无意义抢救, 推行脑死亡的临床判定标准有重要意义。