大青龙汤治疗骨节疼痛伴牛皮癣验案1则※

刘斐雯，通信作者：朱文宗

(浙江省温州市中医院，浙江 温州 325000)

患者，男，54岁。于2017年3月28以“全身关节疼痛1年余”为主诉就诊。症见：体型中等，肤色偏黑，皮肤粗糙，全身关节疼痛，左足第2足趾肿痛，微恶风寒，无汗，心烦，咽痛，无口苦口干，胃纳可，二便调，舌红苔白厚腻，脉浮紧。查血常规、血沉、尿酸、风湿提示：白细胞10.51×109/L↑，淋巴细胞18.5%↓，中性粒细胞76.3%↑，血沉40 mm/h↑，尿酸、抗链球菌溶血素O、类风湿因子等均未见异常。中医诊断：骨节疼痛，太阳伤寒表实兼里热证。治法：发汗解表，清热除烦。内服方药：大青龙汤加生甘草、桔梗。处方：麻黄10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁15 g，生石膏60 g(先煎)，生姜5片，大枣10枚，桔梗12 g，甘草片5 g，7剂。水煎服，每日1剂，每日服2次。嘱患者汗出后停药。

2017年4月11日二诊：患者自诉服药发汗后全身轻松，全身关节疼痛明显减轻，左足第2足趾红肿疼痛好转，现已不红，肿胀较前消退，咽痛减轻，心烦好转，诉口苦，舌红苔白腻，脉浮紧。腹诊：腹直肌紧张。腹诊时发现患者双下肢及腹部可见散在鲜红色皮疹，表面干燥，脱屑，皮肤瘙痒无疼痛，破溃处少量渗血结痂。追问病史：患者多年前因进食海鲜后出现过敏反应，表现为腹部及双下肢散在皮疹，多年来反复发作，瘙痒明显，四处就医尚未求得治愈之法。自诉服用前次药物后，瘙痒缓解，皮损减轻。补充诊断：牛皮癣，风寒郁表兼里热证。治法：发汗解表，清热除烦。内服方药：大青龙汤合麻黄连翘赤小豆汤加柴胡、黄芩。处方：麻黄13 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁15 g，生石膏60 g(先煎)，柴胡10 g，黄芩片10 g，赤小豆15 g，连翘15 g，生姜5片，大枣10枚，7剂。水煎服，每日1剂，每日服2次。

2017年4月18日三诊：患者自诉服药后全身关节疼痛基本缓解，仅晨起时存在轻度疼痛，稍活动后疼痛即消失，左足第2足趾无红肿疼痛，腹部及双下肢皮疹较前减少、色褪，无明显瘙痒感，舌红苔白，脉浮紧，舌苔较前变薄，厚腻感减退。心电图提示正常心电图。处方：麻黄15 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，苦杏仁10 g，生石膏60 g(先煎)，柴胡10 g，黄芩片10 g，赤小豆20 g，连翘15 g，生姜5片，大枣10枚，7剂(煎服法同上)。

1周后患者未再来诊，遂进行电话随访，患者自诉全身关节疼痛消失，腹部及双下肢皮疹消退，无瘙痒。其后至2017年11月底，每月电话随访1次，诸症未发。

按语：中医认为牛皮癣多由风湿热邪阻滞肌肤腠理之间，或营血不足、血虚风燥所致。初诊时，患者无汗、烦躁、脉浮紧，考虑为太阳伤寒表实兼里热证。根据《伤寒论》第50条“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之”，《伤寒论》第35条“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”，可知麻黄汤可治疗太阳伤寒表实证，具有发汗、解表、祛痛的作用，加之患者体格强健，可用麻黄汤。兼有里热可致烦躁不安，法当汗出而解，而今伤寒表实汗不得出，里热不得外泄，故合越婢汤清热除烦。胡希恕先生认为大青龙汤实际为麻黄汤与越婢汤的合方。方中麻黄、桂枝、生姜辛温发汗以散风寒，能使内热随汗而泄。甘草、生姜、大枣甘温补脾胃、益阴血，以补热伤之津；无津不能作汗，又可以充汗源。石膏甘寒清解里热，与麻黄配伍能透达郁热。杏仁配麻黄，一收一散，宣降肺气，利于达邪外出。诸药配伍，一是寒热并用，表里同治，侧重于“于在表者，汗而发之”；二是发中寓补，汗出有源，祛邪而不伤正。患者咽痛，故加用桔梗、甘草。二诊时，患者自诉服药汗出后全身疼痛减轻，左足第2足趾肿痛缓解。查体时发现患者腹部及下肢可见散在皮疹、血痂、鳞屑，结合既往病史、症状及体征，诊断为牛皮癣(风寒郁表兼里热证)。患者自诉服药后皮疹瘙痒感较前减轻，故继服前方，并加用连翘、赤小豆清热解毒。连翘苦、微寒，苦能清泄，寒能清热，既能透热达表，又能清里热而解毒，赤小豆利水祛湿。三诊时诸症渐消，继服前方巩固疗效，随访半年余未再复发。