改良三仁汤在肾脏病中的临床应用※

边红萍,张胜容

(1.山西省中医院，山西 太原 030012；2.北京中医医院，北京 100010)

张胜容，主任医师，硕士生导师，全国名老中医张炳厚教授的学术继承人。北京中医医院肾病科主任、学科带头人，北京中医药学会肾病专业委员会主任委员，北京中西医结合肾病分会常委，中华中医药学会肾病分会常委，世界中医药学会联合会肾病专业委员会常委，中国中西医结合肾病分会委员，北京中医药学会理事，北京医师协会肾病理事会理事，北京生物医学工程协会血液净化专业委员会委员，首都医科大学肾病学系理事，北京市中医管理局“125”人才，北京市优秀人才导师。笔者在参加山西省第二批中青年中医临床领军人才培养项目时，有幸拜张胜容教授为师，其临床善于辨证运用改良三仁汤治疗各类肾脏病，临床疗效颇佳，现总结如下。

1　三仁汤

三仁汤出自清·吴鞠通《温病条辨》，主要功效为宣畅气机、清利三焦，用于湿温初起及暑温夹湿之病证。肾病内因多与脾、肾虚损有关，外因与感受外邪及过劳相关。肾主水，体内津液的输布和排泄需要肾中精气的气化功能。《难经》指出“三焦者水谷之道路，气之所终始也”“三焦者，原气之别使也”。三焦的通利与否影响全身的气机和水液的代谢。三仁汤制方特点为“开上、畅中、渗下，通利三焦”。

2　改良三仁汤

基本方组成：生薏苡仁15 g，苦杏仁10 g，法半夏10 g，淡竹叶10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g[1]。方中以生薏苡仁、苦杏仁、砂仁为君药，以清热利湿，宣畅肺气，开郁醒脾；苦杏仁宣肺，利上焦肺气，通过宣通肺气，祛除肌表的湿邪；砂仁性温，行气调中，和胃醒脾，畅中焦之脾气，祛除中焦湿邪；生薏苡仁甘淡性寒，渗利下焦湿热，使湿热从小便而出。淡竹叶甘淡性寒，利湿清热；法半夏苦温，行气化湿，为臣药，二者助君药运脾理气燥湿。茯苓甘淡而平，可补脾益心，健脾渗湿。桃仁性甘平，味苦，可降气逐血，化瘀生新，润燥滑肠，药性缓和，无峻利克伐之弊。

临证加减：湿浊甚者加土茯苓30 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，萆薢15 g；湿热甚者加半枝莲30 g，马齿苋30 g，泽泻15 g，滑石15 g(包煎)；瘀血甚者加丹参20 g，鬼箭羽15 g，当归10 g；热毒甚者加炒栀子15 g，蒲公英15 g；肾阳虚者加菟丝子20 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉片15 g；气虚者加生黄芪10～20 g，党参片10 g；阴虚明显者加女贞子15 g，墨旱莲15 g，龟甲15 g(先煎)，麦冬10 g；内热明显者加地骨皮10 g，郁金15～30 g。

3　病案举例

3.1淋证(湿热淋)——反复尿路感染

患者，女，53岁，2014年3月19日初诊。因反复尿频、尿急、尿痛3年且加重1周就诊。症见尿频、尿急、排尿烧灼感，伴疼痛、口干、口渴，胸闷，两胁胀痛，食后腹胀，眠差，多梦，双手足发凉，双下肢肿胀，便秘，舌质淡红，舌苔厚腻，脉沉细。尿培养曾为“大肠埃希氏菌”，有静脉滴注抗生素治疗史。西医诊断：尿路感染。中医诊断：淋证(湿热淋)；辨证：下焦湿热证。治疗以清热利湿、疏肝理气为主，用八正散合逍遥散治疗20余剂，但效果较差。

2014年3月19日二诊：尿频明显，有排尿不净感，尿道烧灼不适，下腹坠胀，腰酸痛，周身乏力，口干，口苦，食后腹胀，大便正常，舌质淡红，舌苔厚腻，脉沉细。此次就诊，张胜容教授变换思路，运用改良三仁汤加减以通利三焦。处方：炒薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，淡竹叶10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，苍术20 g，盐黄柏10 g，怀牛膝15 g，六一散15 g，赤芍15 g，生地黄15 g，瞿麦20 g，陈皮10 g，大腹皮10 g，冬瓜皮30 g，鸡内金10 g，半夏曲15 g。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

2014年4月7日三诊：尿频诸症缓解，仅见纳少、乏力、气短、腹胀、怕冷，入睡困难，大便调。处方：萹蓄20 g，瞿麦10 g，灯心草3 g，泽泻10 g，车前子15 g，淡竹叶10 g，金银花30 g，连翘15 g，炒薏苡仁30 g，苍术20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，三棱10 g，干益母草10 g，乌药15 g，半夏曲15 g。14剂水煎服。随访患者4个月未发作。

2014年9月17日尿路感染再发，症见尿频、尿痛、心烦、急躁，每日尿10余次，排尿不畅，小腹坠胀，舌质淡红，苔白腻，脉滑。张胜容教授继续以改良三仁汤合八正散加减治疗。处方：生薏苡仁15 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，淡竹叶10 g，茯苓30 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，萹蓄20 g，瞿麦20 g，灯心草3 g，泽泻10 g，车前子15 g(包煎)，六一散15 g，炒栀子10 g，金银花30 g，半枝莲20 g，赤芍15 g，三棱10 g。14剂水煎服。诸症缓解。

按语：淋证病位在膀胱和肾，临床辨证以湿热证多见。淋证反复发作时需辨明证候虚实、标本缓急。迁延难愈者常湿瘀互阻，治疗以活血化瘀与清热利湿并进。缓解期根据气血阴阳之不足采用益气、养血、滋阴、助阳等法以培正固本。张胜容教授治疗淋证湿邪盛者用三仁汤，下焦湿热盛者合八正散，心火旺盛者加导赤散，肝气不疏者用逍遥散。

本例患者初诊时给予八正散合逍遥散治疗，效果较差，二诊时仔细辨证实为湿热留恋三焦，湿盛热微。“胸闷，两胁胀痛，食后腹胀”等皆因湿性黏滞，阻碍三焦气机所致。故张胜容教授选用改良三仁汤通利三焦，用怀牛膝引药下行，以泽泻、六一散、灯心草、车前子、薏苡仁、滑石等清热利湿之品宣畅下焦气机，通利小便，使湿热从小便祛。气为血之帅，气滞日久则血瘀，配以赤芍、益母草、三棱活血化瘀,治疗淋证迁延难愈者疗效显著。

3.2水肿病——慢性肾炎

患者，女，57岁，2015年6月9日初诊。既往有慢性肾炎病史。症见精神萎靡，易于疲倦，眼睑及下肢水肿，纳食可，尿中有泡沫，小便少，大便正常，舌红有裂纹，苔白腻，脉沉滑。尿常规：尿潜血(+)、尿蛋白(±)，白细胞 9个/HP。肾功能正常。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿病；辨证：气阴两虚、湿热内蕴、气血瘀阻证。治疗以改良三仁汤为主宣通三焦，同时活血利湿、益气养阴。处方：苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏15 g，淡竹叶10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，鬼箭羽15 g，怀牛膝30 g，当归10 g，桑寄生15 g，枸杞子20 g，枳壳10 g，赤芍15 g，天花粉30 g，玄参20 g，荷叶10 g。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。药后自觉效佳，于当地抄方再服14剂。2015年7月14日复诊，疲倦、水肿等症状改善，上方减去怀牛膝、当归，加麦冬15 g，生知母20 g，以滋阴清热，调治3个月余，连续3次尿常规检查均为正常。

按语：水肿病病位在肺、脾、肾，以脾肾亏虚为主。《素问·灵兰秘典论篇》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦气化失司，湿浊停滞，水道不通，上至头面目胞及上肢，中至脘腹部，下至下肢与阴部，可谓上、中、下一身悉肿。津液不能正常运化，聚湿生痰则无以输布濡养周身，出现口干、肌肤干燥、舌质裂纹等津液不足症状。脏腑气机宣降不利，气血运行不畅，日久则化热生瘀。张胜容教授治疗本病选用改良三仁汤，配以怀牛膝、桑寄生、枸杞子滋肾固精；天花粉、玄参、知母、麦冬养阴清热；枳壳理气宽中；赤芍、当归、荷叶、鬼箭羽活血化瘀，降血脂。

3.3尿血病——过敏性紫癜性肾炎

患者，女，58岁，2013年10月22日初诊。因“反复出现皮肤紫癜3年余”就诊。皮肤有散在暗红色紫癜，咽部不适，轻咳，痰黏不爽，时有流涕，尿量正常，大便不干，无腹痛、关节疼痛症状，舌质红，苔黄腻，脉沉滑。尿常规:尿潜血(++),尿蛋白(±)，24 h尿蛋白定量279 mg/d。西医诊断：过敏性紫癜性肾炎。中医诊断：尿血病；辨证：脾肾两虚，湿浊内蕴，血脉瘀阻证。处方：改良三仁汤基本方加苍术30 g，马齿苋30 g，蝉蜕10 g，蛇蜕10 g，白鲜皮20 g，地肤子10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，防风10 g，金银花20 g。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。用药后复诊，皮肤紫癜消退，为巩固疗效，原方再服20剂。随访2年，未见复发。

按语：过敏性紫癜患者在临床治疗中往往因长期反复发作而转为慢性，究其原因与体内湿浊邪气有关，故张胜容教授运用改良三仁汤加减治疗。方中苍术燥湿，防风、蝉蜕、蛇蜕、白鲜皮、地肤子祛风散邪止痒；马齿苋、金银花清热解毒；牡丹皮、赤芍凉血活血。全方利湿活血、祛风止痒，共奏奇效。若临床反复发作，正气不足者，用生黄芪、党参、茯苓、炒白术扶正固本；紫癜、皮疹瘙痒甚者，可辨证合用五皮五藤饮[2](粉丹皮、白鲜皮、海桐皮、桑白皮、地骨皮、青风藤、海风藤、双钩藤、首乌藤、天仙藤)加减以祛风活血通络。

3.4消渴肾病、肾衰病——糖尿病肾病、慢性肾脏病2期

患者，男，60岁，2014年9月23日因“血肌酐升高2年”就诊。症见尿中多泡沫，尿频，小便分叉，时腰酸，无口干、乏力等症状，舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉沉滑。有糖尿病病史12年，高血压病病史10年。尿常规：尿潜血(—)，尿蛋白(++)。血生化：血肌酐159 μmol/L，血尿素氮9.47 mmoL/L，尿酸413.9 μmol/L，白蛋白44.2 g/L。西医诊断：糖尿病肾病，慢性肾脏病2期。中医诊断：消渴肾病，肾衰病；辨证：脾肾两虚、湿热下注证。治疗以改良三仁汤合六味地黄汤加减。处方：生地黄15 g，山药15 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，冬瓜皮30 g，枸杞子20 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，淡竹叶10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，桑寄生15 g，赤芍15 g，覆盆子20 g。14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2014年10月8日复诊，尿频、腰酸症状缓解，效不更方，原方再服14剂，以巩固疗效。

按语：消渴肾病的病机为本虚标实，因虚致实，其标实可见瘀、毒、痰、湿，其中湿邪最为关键，表现为水湿、湿热、湿毒、痰湿等。在治疗中强调利湿逐邪，分别治以利水渗湿、清热利湿、化湿排毒、祛湿化痰之法，常选用或合用三仁汤、五苓散、甘露消毒丹、温胆汤等方剂。慢性肾脏病病位主要在肾、脾，涉及心、肺、胃、肝，属本虚标实、虚实夹杂之证，多兼夹瘀、毒、湿等多种病理产物。张胜容教授用改良三仁汤宣畅三焦气机，通利水道，使脏腑气机通畅，气血恢复正常运化，再辨阴阳气血之不足给予扶正治疗。加用六味地黄汤益肾扶正，佐助桑寄生、覆盆子益肾固精，减少蛋白尿，桃仁、赤芍清热活血化瘀，冬瓜皮利水祛湿。诸药合用，使三焦通利，气机调畅，湿浊毒邪有路可去，邪祛正安，标本兼顾。

4　小结

改良三仁汤临床主要治疗淋证、水肿病、尿血病、消渴肾病、肾衰病等，此外也可应用于膜性肾病和IgA肾病的治疗，但在临床应用中应强调以下几点：第一，不同肾脏疾病的病机为水湿或湿浊阻滞，中医辨证为湿浊证，即可应用改良三仁汤。第二，肾脏病多为本虚标实或虚实夹杂证，强调本虚标实共存时必须辨明虚实之间的主次关系，再进一步明确补泻的轻重，必要时应先祛邪疏导，再扶正固本。第三，善于抓主症，在治疗中既注重变通，随主症加减用药，当治疗有效时，需守方不变。