《伤寒杂病论》中桂枝“角药”的配伍应用探析*
2018-01-21杨志旭
赵 丹 李 洁 杨志旭
(中国中医科学院西苑医院,北京 100091)
角药理论源于《内经》,始见于《伤寒杂病论》,是基于中药性味、归经、七情和合等原则,将3味具有相互促进或相反相成的药物配伍使用的组合方式,可以独立成方,在方剂中发挥主要作用或辅助作用,亦可联合应用[1-5]。《伤寒杂病论》开创的角药配伍形式,为后世医家运用与创立新的角药奠定了基础,如《妇人大全良方》[6]《妇人规》[7]《傅青主女科》[8]及《临证指南医案》[9]中均有角药的配伍。 国医大师周仲瑛[10]、孙光荣[11]、李佃贵[12]善于运用角药治疗疑难病症。通过角药的合理配伍,可以发挥协同增效、减毒增效作用,扩大药物治疗范围[13-16]。
桂枝味辛、甘,性温,归肺、心、膀胱经,具有发汗解肌、温经通脉、助阳化气、散寒止痛之功,主治风寒感冒、心悸、寒凝血滞诸痛证、痰饮及蓄水证等。《神农本草经》云“牡桂,气温,味辛,无毒。主上气咳逆,结气,喉痹,吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老,生山谷”。据条文统计,桂枝在《伤寒论》《金匮要略》中分别入41、42方,去除同方者,共入70方。本文对《伤寒杂病论》中桂枝角药的配伍应用进行了系统分析,以期为临床提供有益借鉴。
1 独立成方之角药
1.1 桂枝、半夏、甘草 由桂枝、半夏、甘草角药组成的半夏散及汤,具有通阳散寒,涤痰开结的作用。方中桂枝、甘草通阳散寒,缓急止痛,半夏涤痰散结。诸药合用,逐少阴寒邪,涤痰散结,主治寒邪客于咽喉,邪气闭郁,痰湿阻滞所致的咽痛,临床症见:咽痛而不红肿,伴见恶寒、舌淡苔润等。
1.2 桂枝、生姜、枳实 由桂枝、生姜、枳实角药组成的桂枝生姜枳实汤,具有温阳化饮,下气降逆的作用。方中桂枝温阳化饮,降逆平冲;生姜散寒化饮,开结除痞;枳实开结下气,消痞除满。三药合用,主治上焦阳虚,寒饮气逆之心痛,临床症见:心胸痞满,心悬痛。
2 作为方剂主要部分之角药
2.1 桂枝、芍药、甘草 由桂枝、芍药、甘草组成的角药,是桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤的核心配伍,为调和营卫之主药。桂枝疏风散寒,温经通阳。芍药酸苦微寒,敛阴合营。桂枝配芍药,辛酸、散敛、开合并用,解表而能养阴,和营而能调卫散邪。甘草补中益气,调和诸药,与桂枝相合,辛甘化阳,可增强温阳散寒之力;与芍药相合,酸甘化阴,可增强养阴之功。若兼项背拘紧,转动不利者,桂枝汤加葛根,升阳发表,解肌祛风,名为桂枝加葛根汤。若兼肺气上逆而喘者,桂枝汤加厚朴、杏仁,化湿导滞,降气平喘,名为桂枝加厚朴杏子汤。临床可用于治疗寒邪袭表所致表虚证或伴有兼夹证的相关疾病。
2.2 桂枝、附子、甘草 由桂枝、附子、甘草组成的角药,是桂枝加附子汤、甘草附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤的核心配伍,为祛邪解表,温煦阳气之主药。桂枝加附子汤重在扶阳解表,调和营卫,用于治疗表证未解,阳虚漏汗者。方中桂枝汤调和营卫,附子温经复阳,固表止汗,汗止则阴液始复,小便自利,四肢亦柔。甘草附子汤、桂枝附子汤重在温经散寒,祛风除湿,用于治疗表证未解,风湿相搏者。方中桂枝辛温,温通经络,祛风散寒;附子辛热,温经复阳,散寒除湿;甘草益气和中,调和诸药,缓和药性。桂枝去芍药加附子汤重在解表祛风,温经复阳,用于治疗表邪未解,胸阳损伤者。方中桂枝去芍药汤解表祛风,附子温煦阳气。临床可用于治疗表邪郁闭,阳气亏虚为主证的相关疾病。
2.3 桂枝、茯苓、甘草 由桂枝、茯苓、甘草组成的角药,是茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、桂苓五味甘草汤、茯苓甘草汤等苓桂剂的核心配伍,为利水化饮,平冲降逆之主药。桂枝既能通阳化气、补益心气以制水,又能平冲降逆。茯苓既能淡渗利湿以消阴,健脾益气以防水泛,又能宁心安神而止悸。甘草既能助桂枝扶心阳而降冲逆,又能健脾益气。以此角药为基础,加白术以健脾燥湿,用于治疗脾阳不足,水汽上冲所致诸症,名为茯苓桂枝白术甘草汤;加大枣以培土制水、养心安神,用于治疗心阳不足,下焦寒饮欲逆所致诸症,名为茯苓桂枝甘草大枣汤;加五味子以敛气固摄,用于治疗误用小青龙汤后虚阳浮越,气上冲逆所致诸症,名为桂苓五味甘草汤;加生姜以温散胃中水饮,用于治疗胃阳不足,水停中焦所致诸症,名为茯苓甘草汤。临床可用于治疗水饮上冲为主证的相关疾病。
2.4 桂枝、麻黄、杏仁 由桂枝、麻黄、杏仁组成的角药,是麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤的核心配伍,为解表散寒,宣肺止咳之
主药。桂枝辛温,解肌发表,温经散寒,助阳化气;麻黄辛温,发汗解表,宣肺平喘,利水消肿;杏仁苦温,降气化痰,止咳平喘,润肠通便。桂枝配麻黄,辛温发散,散寒除闭,桂枝得麻黄可透营达卫,麻黄得桂枝可增强发汗解表之功。桂枝配杏仁,以桂枝解表散寒,杏仁降气止咳,合用以解表散寒,降气止咳。麻黄配杏仁,宣降并举,宣肺以透邪达表,降肺以内敛止咳,杏仁可增强麻黄平喘止咳之功,亦能制约麻黄宣散太过之弊。临床可用于治疗表邪郁闭,肺失宣肃为主证的相关疾病。
2.5 桂枝、麻黄、葛根 由桂枝、麻黄、葛根组成的角药,是葛根汤、葛根加半夏汤的核心配伍,为辛温解表,疏经通络之主药。桂枝辛温以温经通脉,麻黄辛温以发表达邪,葛根辛凉以升津舒筋。诸药相合,以辛温解表,升津舒筋,疏经通络。葛根汤重在发汗解表,疏经通络,用于治疗风寒外束,太阳经输不利,或内迫大肠所致的项背拘急不舒,恶寒,无汗,或兼下利,脉浮紧者。葛根加半夏汤重在发汗解表,降逆止呕,用于治疗太阳之邪不解,内迫阳明,胃气上逆所致的发热,恶寒,无汗,头痛,项背强,呕逆,舌苔白,脉浮紧者。临床可用于治疗风寒束表所致表实证或兼夹他证的相关疾病。
2.6 桂枝、麻黄、五味子 由桂枝、麻黄、五味子组成的角药,是小青龙汤的核心配伍,为辛温解表,通阳利水,敛肺止咳之主药。桂枝辛温,通阳宣散,透达于肌腠之间;麻黄辛温,发汗解表,开宣肺气,利水消肿,平喘止咳;五味子味酸性温,生津敛肺止咳,“专收肺气而滋肾水”。桂枝配麻黄,增强解表通阳利水之功。五味子性善收敛,能防止桂枝、麻黄宣散太过以伤正。诸药相合,宣散与收敛并用,达到宣散而不伤正,收敛而不碍邪的作用。临床可用于治疗风寒束表,水饮内停为主证的相关疾病。
2.7 桂枝、黄芪、芍药 由桂枝、黄芪、芍药组成的角药,是黄芪桂枝五物汤、黄芪芍药桂枝苦酒汤、桂枝加黄芪汤的核心配伍,为益气通阳,调和营卫之主药。黄芪桂枝五物汤重在益气通阳,和营行痹,用于治疗血痹重证。方中桂枝通阳行痹,黄芪甘温益气,芍药和营理血。黄芪芍药桂枝苦酒汤重在益气固表,和营祛湿,用于治疗表卫不固,水湿滞于肌腠,湿郁化热,湿热交蒸所致黄汗。方中桂枝、芍药调和营卫,黄芪益气祛湿。桂枝加黄芪汤重在调和营卫,通阳散湿,用于治疗营卫失调,阳郁水停所致黄汗。方中桂枝汤调和营卫,解散外邪,以助气化;黄芪助桂枝走表,通达阳气,祛除水湿。临床可用于治疗表卫不固,水湿或湿热蕴于肌腠所致黄汗者。
2.8 桂枝、干姜、黄连 由桂枝、干姜、黄连组成的角药,是黄连汤、乌梅丸的核心配伍,为清上温下,宣通上下阳气之主药。桂枝辛温散寒,宣通上下之阳气;干姜辛热,温在下之寒;黄连苦寒,清在上之热。黄连汤重在清上温下,和胃降逆,用于治疗上热下寒,升降失调者。方中乌梅丸重清上温下,安蛔止痛,用于治疗上热下寒,蛔虫内扰者。两方中均用桂枝、干姜、黄连角药之清上温下功效,但基于病情不同,配以不同药物,能够扩大该角药的应用范围。临床适当配伍可用于治疗上热下寒所致诸症。
2.9 桂枝、柴胡、黄芩 由桂枝、柴胡、黄芩组成的角药,是柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤的核心配伍,为和解少阳,解表通阳之主药。柴胡桂枝汤重在和解少阳,兼以解表,用于治疗邪犯少阳,表证未解者,为表里双解之剂。方中桂枝汤调和营卫,解肌辛散,以治太阳之表;小柴胡汤和解少阳,宣展枢机,以治半表半里。柴胡桂枝干姜汤重在和解枢机,温化水饮,用于治疗少阳枢机不利,水饮内结者。方中桂枝通阳散寒,温化水饮;柴胡、黄芩合用,清解少阳之热。柴胡加龙骨牡蛎汤重在和解少阳,通阳泄热,重镇安神,用于治疗少阳枢机不利,表里三焦为病者。方中桂枝通达郁阳,柴胡、黄芩和解少阳,宣畅枢机。临床可用于治疗邪犯少阳,枢机不利,兼有表邪者。
3 联合应用之角药
为了适应临床治疗的需要,更好的发挥角药的治疗作用,在中医辨证论治理论的指导下,常将角药联合应用,尤其是在多味药构成的复方中较为常见。在角药的联合应用过程中,切忌为了联合而联合,要有的放矢,针对病情需要而联合。经过对复方的拆解分析,不难看出两个或两个以上角药的组合。如柴胡桂枝干姜包含桂枝、芍药、甘草与桂枝、柴胡、黄芩两组角药;葛根汤包含桂枝、芍药、甘草与桂枝、麻黄、葛根两组角药;小青龙汤包含桂枝、芍药、甘草与桂枝、麻黄、五味子两组角药。
4 结 语
《伤寒杂病论》中蕴含着丰富的角药配伍与应用,是临床遣方用药中的具体形式,运用得当可发挥事半功倍的作用。因此,系统分析《伤寒杂病论》中桂枝角药的配伍,对研究其它角药的配伍、临床医家的具体应用及创立新的角药具有积极的指导作用。