韩斐运用“角药”治疗小儿抽动障碍经验

范菲

摘要：角药是针对一定病因、病机、病症，将3味药组合在一起以达到协同增效作用的一种配伍方法。韩斐教授是著名中医儿科专家，多年来致力于小儿抽动障碍的研究，具有丰富的临床经验。本文介绍了韩教授运用珍珠母合龙骨、牡蛎，白芍合僵蚕、蝉蜕，苍耳子合白芷、辛夷，首乌藤合石菖蒲、合欢皮等角药治疗小儿抽动障碍的经验，并初步分析其使用的原因及内涵。

关键词：名医经验；韩斐；角药；抽动障碍；从心论治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.026

中图分类号：R272.974.93 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）05-0109-03

HAN Feis Experience in Treatment of Children Tic Disorder by Using “Angle Medicine” FAN Fei， Instructor： HAN Fei （Guanganmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract： Angle medicine is a concerted application of three kinds of Chinese materia medica for a certain cause， pathogenesis and disease. Professor HAN Fei is a famous TCM pediatric specialist. She has been working on children tic disorder for a number of years， with a lot of experience. This article introduced Professor HAN Fei's experience in treatment of children tic disorder by using angle medicine， and briefly analysed the reasons and connotation of application， including Margaritifera Concha combine with Dragons Bones and Ostreae Concha， Paeoniae Radix Alba combine with Bombyx Batryticatus and Cicadae Periostracum， Xanthii Fructus combine with Angelicae Dahuricae Radix and Magnoliae Flos， Polygoni Multiflori Caulis combine with Acori Tatarinowii Rhizoma and Albiziae Cortex.

Key words： experience of famous doctors； HAN Fei； angle medicine； tic disorder； treatment from the heart

角藥源于《素问·至真要大论篇》“一君二臣，奇之制也”理论，是针对一定的病因、病机、病症，将3味药组合使用以起到协同增效作用的一种配伍方法。角药的组成配伍介于单味药与复方之间，在治疗中往往起到事半功倍的效果。

抽动障碍是一种在儿童及青少年时期出现的以头、肢体、躯干等部位肌肉或肌群突发、快速、不自主的抽动和/或爆发性喉音的慢性神经精神性疾病，少数可持续到成年，并可伴多动、注意力不集中、强迫性动作等多种行为障碍，症状多变、易趋反复、迁延难愈，严重影响患儿身心健康和生长发育。韩斐教授是著名中医儿科专家，从事中医儿科临床、教学、科研工作30余载，多年来致力于小儿抽动障碍的研究。韩师认为，抽动障碍以心神失调为病理基础，肝风痉动为外在表现，肺窍不利为诱发因素，同时受性格、睡眠、呼吸道感染等多种因素影响，故治疗应从心、肝、肺论治，同时兼顾兼证的治疗[1]；临床善用“角药”针对抽动障碍的基本病机、显著症状及各种兼证对症施治，疗效确切。笔者有幸侍诊，有感于韩师用药之精妙，疗效之显著，遂将其运用“角药”治疗抽动障碍的经验整理如下，以飨同道。

1 临床运用

1.1 基本药组

1.1.1 镇心安神——珍珠母、龙骨、牡蛎 珍珠母味甘、咸，性寒，归肝、心经。《本草纲目》载其可“安魂魄”。其质重入心，有镇惊安神之功；咸寒入肝，有平肝潜阳之用。且性寒清热，兼有清肝明目之效。对抽动障碍患儿心肝热炽证者尤为适宜。龙骨性平，味甘、涩，入心、肝、肾经。《神农本草经》载“龙骨味甘平，主……小儿热气惊痫”。本品有镇静安神、平肝潜阳功效，可治疗抽动障碍患儿心神不宁、入睡困难、睡眠欠安等。牡蛎味咸，性微寒，归肝、胆、肾经，具重镇安神、平肝潜阳、收敛固涩之功，与龙骨合用，一长于镇静安神，一善于平肝潜阳，兼可治患儿自汗、盗汗等症。

镇心平肝是韩师治疗小儿抽动障碍的基本法则，此3味药集镇心安神、平肝潜阳于一体，互补互用，相得益彰，切合抽动障碍的基本病机，又具清肝明目、收涩固汗、宁心助眠等功效，可顾及兼证的治疗。韩师常用此组角药作为治疗抽动障碍的基础用药之一，既可调整患儿心主神明功能的失于统摄，又可控制以肌肉抽动为主的肝风痉动。对脾胃虚寒的患儿，需去性寒镇降之珍珠母，或减少珍珠母、牡蛎用量。

1.1.2 柔肝熄风——白芍、僵蚕、蝉蜕 白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，功效养血调经、敛阴止汗、平抑肝阳。《本草求真》认为“白则能于土中泻木”。本品既能养肝血，柔肝缓急，又可养心血，助心安神。僵蚕味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经。《神农本草经》载其“主小儿惊痫、夜啼”。本品味辛行散，兼入肝、肺二经，能祛风通络以止痉，祛痛止痒以止动，散化热痰以定惊，故对抽动障碍而挟痰热者尤宜。蝉蜕味甘，性寒，归肺、肝经。《本草纲目》谓其“治……小儿噤风天吊，惊哭夜啼”。本品甘寒质轻，既能疏散肺经风热而利咽、透疹、止痒，又长于疏散肝经风热而明目退翳、凉肝熄风止痉。

抽动障碍患儿“抽”和“动”的症状通常幅度相对较弱、力度相对较小，其“风”更符合阴血虚而风动摇的临床表现，故韩师认为应择取上3味熄风作用和缓柔顺之物而非力道彪悍、风燥伤阴之品作为治疗肝风痉动外在表现的基本用药。此组角药均归肝经，具有养血柔肝、熄风止痉之功，兼有养阴、化痰、退翳功效，共同缓解患儿“抽”和“动”的症状，并顾及兼证的治疗。

1.1.3 通利肺窍——苍耳子、白芷、辛夷 苍耳子味辛、苦，性温，归肺经。《本草备药》谓其“治头痛，目暗，齿痛，鼻渊”。本品温和疏达，味辛散风，苦燥湿浊，善通鼻窍以除鼻塞、止前额及鼻内胀痛，用治鼻塞流涕，甚则不闻香臭者。白芷味辛，性温，归肺、胃、大肠经。《本草纲目》载其“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛”。本品有祛风、散寒、燥湿功效，可宣利肺气、升阳明清气，通鼻窍而止疼痛，故可用于治鼻塞不通、浊涕不止、前额疼痛等症。辛夷味辛，性温，归肺、胃经，功效辛温发散、芳香通窍，其性上达，外能祛除风寒邪气，内能升达肺胃清气，且善通鼻窍，为治疗鼻渊头痛、鼻塞流涕之要药。

此3味均為散风寒、通鼻窍之品，三者相须配伍，取自《济生方》苍耳子散。肺开窍于鼻，鼻居面部中央，在解剖结构上鼻与眼、咽喉、耳等相通，故鼻部不舒不仅会引起鼻部抽动，也会对眼部、嘴部抽动及咽喉发声产生一定影响，且临床上患儿常有鼻部不适。因此将此组角药作为治疗抽动障碍的基本用药，防治鼻部慢性炎症，以有助于眼、嘴、喉部症状的治疗[2]。

1.2 对症药组

1.2.1 喉咙发音显著——射干、板蓝根、山豆根 射干，归肺经，苦寒泄降，清热解毒，有清肺泻火、利咽消肿之功；板蓝根，归心、胃经，以解毒利咽散结见长；山豆根，归肺、胃经，大苦大寒，功擅清肺火、解热毒、消咽肿。

此3味药均味苦性寒，用于清热泻火、解毒利咽、消肿散结。韩师认为，抽动障碍患儿的喉咙发音可概括为两大类：一类是清漱咽喉的声音，另一类是其他怪声或秽语。言为心声，秽语、怪声责之于心是中医基础理论及临床基本思路，故应从心论治。但循标本兼治原则，韩师在使用基本角药的同时，常使用此组角药予以利咽，也是针对发清利咽喉声音的一类患儿的对症治疗。另外，针对喉咙发音频繁、音量较大且种类复杂的患儿，韩师采用“急则治其标”的原则，在处方中佐以本组角药。

1.2.2 头肩部动作明显——藁本、羌活、川芎 藁本，归膀胱经，辛温香燥，性味俱升，善达巅顶，止巅顶疼痛，又能入于肌肉、经络、筋骨之间，祛风、蠲痹、祛湿；羌活，归膀胱、肾经，辛温发散，气味雄烈，有较强解表祛风、胜湿止痛之功，善除上半身头项肩背之痛；川芎，归肝、胆、心包经，辛散温通、活血化瘀、行气止痛，为“血中之气药”，且能“上行头目”，治疗头痛效果甚佳。此3味均有祛风湿、止痛作用，取自《太平惠民和剂局方》神术散。韩师认为，祛风是治疗抽动障碍头肩部抽动症状的关键，一则祛除外风有助于平熄内风，不使内外合邪而致顽固难愈，与上述“柔肝熄风”角药有相辅相成之用；二则不使内风已熄但感于外风，外风再引内风而动，致症状反复，影响临床疗效。本组角药均直接作用于头肩，是针对头肩部动作的有效对症治疗方案。故选用善达巅顶止痛之藁本、善走太阳祛风之羌活、善入少阳蠲痹之川芎组为角药，配合通利鼻窍角药中善解阳明疼痛之白芷，共同缓解头肩部抽动症状，体现了“分经论治”的配伍思想，适用于头肩部抽动症见点头、仰头、歪头、耸肩、扭肩者。

1.2.3 眼部动作——桑叶、木贼、蔓荆子 桑叶，归肺、肝经，轻清疏散，疏风止咳，苦寒入肝，可平抑肝阳、清泄肝热，且具甘润益阴明目之效；木贼，归肺、肝经，功效疏散风热、明目退翳，主治风热上攻之目赤肿痛诸症；蔓荆子，归膀胱、肝、胃经，辛散微寒苦泄，轻浮上行，功擅祛风明目。

韩师临床观察发现，眼部动作往往是抽动障碍患儿最先出现、最常出现、同时也是最后消退的一组动作，是治疗的难点。选用此3味药以性寒入肝，清疏明目。其中桑叶偏甘润，木贼偏疏散，蔓荆子偏升清，结合柔肝熄风角药蝉蜕以凉肝熄风明目，清中寓补，升中有降，适于抽动障碍眼部动作显著或久治不愈者，症见眨眼、翻眼、挤眼、斜眼、转眼珠等。

1.2.4 入眠慢、眠不实——首乌藤、合欢皮、石菖蒲 首乌藤，归心、肝经，能补阴养血、养心安神，适用于阴虚血少之失眠多梦、心神不宁，兼可养血活络、祛风止痒；合欢皮，归心、肝、肺经，善解肝郁，能使五脏安和、心志欢悦、安神解郁；石菖蒲，归心经，可开心窍、益心智、安心神、聪耳明目。此3味药均具安神助眠之功。睡眠障碍是抽动障碍患儿的一种常见的突出表现，也是心神失调必见症状，可见入眠慢、眠易醒、多梦或梦话多、眠不实来回翻滚、眠中磨牙，严重者伴眠中出声、眠中抽动等。一方面，睡眠质量欠佳会导致病情加重；另一方面，病情越重患儿睡眠也越困难，导致恶性循环。因此，韩师临证重视改善患儿睡眠，并在处方中针对性佐以本组角药。

2 典型病例

患儿，女，12岁，2014年4月18日初诊。眨眼，喉中出声，鼓肚子，曾服静灵口服液、氟哌啶醇控制。现服氟哌啶醇2 mg，3次/d，抽动症状未明显控制。刻下：喉中频繁出细小的“啊”及“嗯”声，眨眼，胳膊动，吸肚子，脾气烦急，胆小，纳眠可，大便偏干、二三日一行，舌质红，苔薄白，脉弦滑，咽红。外院脑电图显示正常。诊断：抽动障碍，辨证为心神失调，肝火炽盛型。治以镇心疏肝、清热泻火。处方：珍珠母（先煎）、煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30 g，酸枣仁20 g，柏子仁20 g，柴胡9 g，白芍12 g，僵蚕20 g，蝉蜕9 g，苍耳子9 g，辛夷9 g，地龙9 g，石斛15 g，凌霄花9 g，荆芥9 g，丹参12 g，蔓荆子9 g，密蒙花9 g，麦冬12 g，板蓝根12 g，牛蒡子9 g。每日1剂，水煎服。

2014年5月23日二诊：服30剂后患儿喉中出声及眨眼明显减少，仍有胳膊动，紧张时脚趾动，偶有嘴动，大便一二日一行。氟哌啶醇自行停用。予上方减板蓝根、牛蒡子、麦冬、蔓荆子、密蒙花、石斛，加首乌藤20 g、石菖蒲9 g、桑枝9 g、藁本9 g、牛膝9 g。以此方加减治疗6个多月后临床治愈。

3 小结

抽动障碍是一种在儿童及青少年时期出现的慢性神经精神性疾病。其病机复杂，症状纷繁多变，病情迁延难愈，并易伴发多种病症，严重影响患儿身心健康。韩师认为，本病应从心、肝、肺论治，同时顾及兼证。韩师运用角药不拘泥于“一君二臣”固定模式，常随证变化为“二君一臣”或“三者相须”的配伍方式。角药的组成介于单味药与复方之间，药效叠加，药力集中。当然，临床对于上述角药还需注意辨证使用，并注意掌握药物的毒性、寒热和药量的分寸。

参考文献：

[1] 南彦武.韩斐从心论治小儿抽动障碍经验总结[J].中国中医药信息杂志，2015，22（8）：113-115.

[2] 韩斐.韩斐教授治疗小儿抽动障碍[M].北京：中国医药科技出版社， 2013：42-43.