超微补阳还五汤对脑梗死恢复期VEGF、生活质量活动能力及抑郁量表的影响

陈旭宁 卢正海

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310051；2.山东省潍坊市中医院，山东 潍坊261000）

近年来，急性脑血管疾病（ACVD）患病率呈逐年上升趋势，随着不断提高的现代治疗技术，虽然降低了ACVD的病死率，但未明显降低存活患者的致残率，因此，ACVD患者神经功能的提高具有重要的经济和社会意义[1]。补阳还五汤是治疗缺血性脑卒中有效的名方，作为补阳还五汤的新剂型，且为提高药物成分的溶出，补阳还五汤的超微化是按原方比例将传统补阳还五汤中药饮片进行微粉化[2]。本研究对脑梗死恢复期患者采用超微补阳还五汤治疗，研究微粉化对其临床效应的作用，其对血管内皮生长因子（VEGF）、生活质量和神经功能的影响分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准：动脉粥样硬化血栓性脑梗死的诊断采用1995年中华医学会第4次全国脑血管学术会议脑血管诊断标准及疾病分类[3]。1）发病时大多数患者无呕吐和明显头痛；2）发病常于安静状态时；3）发病呈阶段性进行，多逐渐进展，或发病较缓慢，多见于血液病、动脉炎，脑动脉粥样硬化；4）有椎-基底动脉系统和（或）颈内动脉系统症状和体征；5）轻度障碍或意识清楚在发病后1～2 d内出现；6）腰穿脑脊液一般不应含血；7）应做头颅MRI或CT检查。

1.2 临床资料 选取2016年8月至2017年8月于笔者所在医院就诊的脑梗死恢复期患者137例，按单盲法将所有患者分为对照组68例和研究组69例。对照组男性 45例，女性 23例；年龄（50.13±5.29）岁；病程（48.09±15.55）d；合并糖尿病 16例，原发性高血压病33 例；QLI指数（2.27±0.95）分；ADL 评分（41.52±10.26）分；HAMD 评分（17.48±5.15）分；FMA 评分（63.70±10.58）分；神经功能缺损程度评分（24.46±5.64）分；中医证候评分（16.64±4.12）。研究组男性49例，女性20例；年龄（49.67±6.18）岁；病程（48.53±13.79）d；合并糖尿病18例， 原发性高血压病 50例；QLI指数（2.11±0.81）分；ADL 评分（38.97±6.34）分；HAMD 评分（16.37±2.88）分；FMA评分（59.94±7.68）分；神经功能缺损程度评分（25.87±5.60）分；中医证候评分（17.46±3.78）。 两组患者年龄、性别比例、病程、合并症、各项评分等差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者采用控制血压、降糖等常规对症处理，同时常规功能康复训练1个疗程为4周，共3个疗程。研究组患者采用控制血压、降糖等常规对症处理，同时常规功能康复训练联合超微补阳还五汤（组方：生黄芪 120 g，地龙 3 g，赤芍 4.5 g，红花 3 g，桃仁 3 g，川芎 3 g，当归 6 g），每次服 15 g。 每日 2次，期间停用影响疗效判断的药物，如神经营养、血液循环药物等，超微颗粒按标准粉碎，每次5 g，每日2次，1个疗程为4周，共3个疗程。

1.4 观察指标 1）VEGF水平：对比两组患者治疗前后VEGF水平，治疗前后抽取患者静脉血5 mL，离心机离心后采集血清，-70℃保存，血清VEGF水平采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA法）检测。2）生活质量评分[4]：评定内容包括支持、健康、日常活动、活动4个方面，共10分，生活质量越高，分值越高。3）日常生活活动能力评定标准：采用巴氏指数（BI）指数法，其中＜20分，日常生活完全依赖；20～40分，属重度依赖，生活需要很大帮助；41～60分，生活需要中等程度帮助；＞60分：生活大部分自理。4）运动功能评分（FMA）标准：运动功能积分评价采用简式Fugl-Meyer运动功能评分法[5]进行评价。96～99分为Ⅳ级，提示轻度运动障碍；85～95分为Ⅲ级，提示中度运动障碍；50～84分为Ⅱ级，提示明显运动障碍；＜50分为Ⅰ级，提示严重运动障碍。5）临床神经功能缺损评分：最低分0分，最高分45分，重型31～45分，中型16～30分，轻型0～15分。6）中医证候评定标准：根据《中药新药治疗中风病的临床研究指导原则》[6]，主要症状分为重、中、轻、正常，分别予3分、2分、1分及0分，疗效评定标准为治疗前后积分差值/治疗前积分×100%。痊愈：证候分值下降≥75%。显效：证候分值下降≥60%，＜75%。有效：证候分值下降≥30%，＜60%。无效：证候分值下降＜30%。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VEGF水平比较 见表1。研究组患者治疗后VEGF水平明显低于对照组，且两组患者治疗后VEGF水平均明显低于治疗前（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后VEGF水平比较（ng/L，±s）

表1 两组治疗前后VEGF水平比较（ng/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同时间比较，△P＜0.05。下同

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2.2 两组治疗前后临床指标评分比较 见表2。两组患者生活质量评分、日常生活活动能力评分治疗后30、60 d均明显高于治疗前（P＜0.05），且研究组治疗后 60 d 高于对照组（P＜0.05）。 两组治疗后 15、30、60 d运动功能评分均明显高于治疗前，研究组患者治疗30、60 d后评分均明显高于对照组（P＜0.05）。两组治疗后15、30、60 d神经功能缺损程度评分、中医证候评分均明显低于治疗前，研究组患者治疗30、60 d评分均明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后临床指标评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后临床指标评分比较（分，±s）

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2.3 两组中医证候疗效比较 见表3。研究组中医证候总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组中医证候疗效比较（n）

3 讨 论

75%的脑卒中幸存者的致残因素为神经功能不同程度的缺损[7]。以往研究表明，成体脑具有一定的可塑性，受损的脑组织通过功能训练或药物干预可使沉默的神经干细胞得到激活，同时使体内潜伏的突触和神经传导通路受到激发，促进重建突触和突触发芽，进而恢复神经功能[8]。但目前由于医疗资源分布不均衡和资源欠缺，加上国民收入不高的现状，使康复训练和治疗不能得到长期坚持，导致很多有恢复潜力的患者最终致残。同时，还有研究表明，卒中发生的3个月内是患者康复的最佳时期，康复过程在卒中发生后的3个月内进入平台期[9]。因此，综合治疗对脑卒中恢复期患者十分重要，可提高患者生活质量，同时降低致残率[10]。

脑梗死属中医学“偏枯”“中风”范畴，其病理包括血、气、虚、痰、火、风六端，但脑梗死恢复期的基本病机为气虚血瘀[11]。脑梗死恢复期患者的基础为气阴不足，又因外邪侵袭、饮食失常、七情失调等阻滞气血运行所致，气血不畅导致瘀滞，脉络瘀阻则气血生化乏源、水谷精微失布，因瘀致虚，气虚则更生瘀滞，推动无力，两者互为因果致病情缠绵。流行病学研究显示，缺血性中风的病机特点为瘀血为标，气虚为本，本虚标实，治疗的指导思想为“推陈出新”，主张要生新养血，同时益气活血，推陈是用祛瘀或化痰方法处理病变因素，出新就是促进脑组织的自我修复[12]。从西医角度，推陈是采用各种治疗方法改变不利于神经再生和血管新生的因素，出新就是促进干细胞分化、移行和增殖[13-14]。

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》[15]，黄芪在方中用量独重，脾胃大气得到大补，使祛瘀而不伤正，气旺血行，并助诸药之力为君药，辅以赤芍、川芎、当归活血和营，少佐以地龙、红花、桃仁以通络化瘀，可使与瘀祛络通，气旺血行。诸药合用，共奏通络活血益气之功，共同发挥促细胞修复、减轻细胞凋亡和神经元损伤、清除氧自由基、扩张血管增加脑血流量等功效。补阳还五汤中的黄芪可增殖多种干细胞，由于“气为血之帅”“血为气之母”之意，因此，补阳还五汤中重用黄芪大补元气，合用通络活血药物推陈，同时又可出新。研究发现，补阳还五汤可促进神经再生和血管新生[16]。

大脑组织在脑缺血时受到诸多因素，如环境、细胞因子的影响，其中调控因子中较为重要的是VEGF。以往研究表明，缺血脑组织中的神经可通过VEGF作用而再生，如将成年鼠的海马组织中传染VEGF基因，能明显改善认知功能，并明显新生局部神经[17]。VEGF的表达在RNA水平得到抑制，则能促进血管在脑缺血后的新生，同时在脑缺血后促进神经新生。以往研究表明，在急性期VEGF可加重脑水肿，增加血管通透性，但增高的VEGF在恢复期可促进脑组织修复，可使患者的功能得到康复[18]。本研究结果显示，脑梗死恢复期患者应用补阳还五汤可降低VEGF水平，这说明，VEGF水平的降低可促进神经功能康复。

将传统饮片用现代科学技术进行细胞破壁称为超微中药，超微中药的新型颗粒状粒径为1～75 μm，具有提高生物利用度、节省药材的优点[19]。以往研究表明，超微粉化中药可增强药物疗效，提高有效成分的溶出[20]。本研究结果发现，应用超微补阳还五汤的研究组患者在降低血清VEGF水平、改善患者生活质量、神经功能、运动功能、生活活动能力、中医证候评分和中医证候疗效方面明显优于对照组患者，且无明显不良反应，超微补阳还五汤的临床治疗效果确切。

综上所述，脑梗死患者治疗中，补阳还五汤能增强神经血管生长因子VEGF水平，改善生活质量，促进神经功能康复，提高患者的日常生活活动能力、减轻抑郁程度、改善肢体运动功能障碍、神经功能缺损程度。