慢性化脓性中耳炎

苏宁

(辽宁省人民医院，沈阳 110016)

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。本病很常见，临床上以耳内长期间歇或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。

1 病因

慢性化脓性中耳炎的主要病因可概括为以下几点。①急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，或治疗受到延误，以致迁延为慢性。此为较常见的原因。②急性坏死型中耳炎病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者、可延续为慢性。③全身或局部抵抗力下降，如红热、麻疹，肺结核等传染病，营养不良，全身慢性疾病等患者。特别是婴幼儿，中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。④鼻部和咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等，亦为引起中耳炎长期不愈的原因之一。⑤鼓室置管是否可并发本病尚无定论。据统计，经鼓室置管的小儿中有15%～74%并发慢性化脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管污染所致。鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。⑥乳突气化不良与本病可能有一定关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。不过其确切关系尚不清楚。

2 致病菌

常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之，其他较常见的致病菌有奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、普通变形杆菌、克雷伯杆菌、阴沟杆菌、肺炎球菌、溶血性链球菌以及大肠杆菌、产碱杆菌等。值得注意的是：病期较久者常出现两种以上细菌的混合感染；常见致病菌可因地区不同而异；经过一段时间后，致病菌种可发生改变；无芽胞厌氧菌的感染或其与需氧菌的混合感染正受到关注。

3 分类

中耳炎的分类方法很多，至今尚无统一意见。过去曾分为危险型和非危险型两大类。所谓“危险”是指具有发生危及生命的颅内、外并发症的危险，主要是指伴有胆脂瘤的这一类慢性化脓性中耳炎。近半个多世纪以来，国内一直沿用“单纯型、骨疡型和胆脂瘤型”3型的分类法。但是随着大量颞骨病理学研究的新发现，高分辨率CT和MR的广泛应用，耳显微外科较普遍的开展，以及对胆脂瘤发病机制研究的深入，目前认为，中耳胆脂瘤应列为独立的疾病。又由于在胆脂瘤的发病或发展过程中可以合并化脓菌的感染，而具有慢性化脓性中耳炎的重要特征，因此又有“伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”和“不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎”之分。本节讨论的内容仅为不伴胆脂瘤的普通慢性化脓性中耳炎。

4 病理

本病的病理变化轻重不一。轻者，病变主要位于中鼓室的黏膜层，称单纯型，曾有咽鼓管鼓室型之称。此型于炎症急性发作时，鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润，并有以中性粒细胞为主的渗出物。如果感染得到控制，炎症吸收，病变可进入静止期，此时鼓室黏膜干燥，鼓膜穿孔仍存在，少数小的穿孔也可自行愈合。病变重者，除了中、上鼓室、甚至下鼓室黏膜充血、水肿，有炎性细胞浸润外，黏膜尚可出现增生、肥厚，若黏骨膜破坏，病变深达骨质，听小骨、鼓窦周围、乳突甚至岩尖骨质都可以发生骨疡，形成慢性骨炎，则局部可生长肉芽或息肉，病变迁延不愈，曾称骨疡型。中耳黏膜破坏后，病变长期不愈合者，有些局部可发生鳞状上皮化生或同时有纤维组织增生，形成粘连或产生硬化病变等。

5 症状

5.1 耳溢液 耳内流脓可为间歇性或持续性，脓量多少不等。上呼吸道感染或经外耳道再感染时，流脓发作或脓液增多，可伴有耳痛，病变由静止期或相对稳定期进入急性发作期。脓液或为黏液性、黏液脓性或为纯脓性。如脓液长期不予清洗，可有臭气。炎症急性发作期或肉芽、息肉受到外伤时分泌物内可带血，甚至貌似全血。

5.2 听力下降 患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链是否受损，以及迷路正常与否等有关。就鼓膜穿孔而言，紧张部前下方的小穿孔一般不致引起明显的听力下降；后上方的大穿孔则可导致较重的听力损失。有些患者在耳内滴药后或耳内有少许分泌物时，听力反可暂时提高，此乃因少量的液体遮盖了蜗窗膜，使相位相同的声波不致同时到达两窗，前庭阶内外淋巴液的振动不会受到干扰所致。

5.3 耳鸣 部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。由鼓膜穿孔引起的耳鸣，将穿孔贴补后耳鸣可消失。

6 检查

6.1 鼓膜穿孔 鼓膜穿孔可分为中央性和边缘性两种。若穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边，皆称为中央性穿孔。所谓边缘性穿孔，是穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜。慢性化脓性中耳炎的鼓膜穿孔一般均位于紧张部，个别大的穿孔也可延及松弛部。穿孔可大可小，呈圆形或肾形，大多为中央性。穿孔较大时，部分锤骨柄，甚至部分砧骨长突或砧镫关节可暴露于外。通过穿孔可见鼓室内壁或充血、水肿，而黏膜光滑；或黏膜增厚、高低不平；有时可见硬化病灶；病变严重时，紧张部鼓膜可以完全毁损，鼓室内壁出现鳞状上皮化生。鼓室内或穿孔附近可见肉芽或息肉，具有长蒂的息肉可越过穿孔坠落于外耳道内，掩盖穿孔，妨碍引流；肉芽周围可有脓液。有些肉芽或息肉的根部可能位于前庭窗附近，盲目的撕拉可致镫骨足板脱位而并发迷路炎。

6.2 听力学检查 呈轻到中度的传导性听力损失，或听力损失为混合性，或感音神经性。

6.3 颞骨CT 病变主要限于中鼓室者，听小骨完整，乳突表现正常；乳突多为气化型，充气良好。中耳出现骨疡者，中、上鼓室及乳突内有软组织影，房室隔不清晰，听小骨可有破坏或正常。但鼓窦入口若因炎性瘢痕而闭锁以致鼓窦及乳突气房充气不良，或乳突内黏膜增厚等，乳突腔内亦可呈现均匀一致的密度增高影，应加以鉴别。

7 诊断

应根据病史、鼓膜穿孔及鼓室情况、结合颞骨CT图像综合分析，判断病变性质及范围，而不可仅凭鼓膜穿孔的位置是中央性或边缘性、穿孔的大小以及流脓是间断性或持续性等盲目作出结论。更何况中耳的病变也是发展的，可转化的。

8 鉴别诊断

8.1 慢性鼓膜炎 耳内流脓、鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔，颞骨CT示鼓室及乳突正常。

8.2 中耳癌 好发于中年以上的成年人。大多有患耳长期流脓史，近期有耳内出血、伴耳痛，可有张口困难。鼓室内新生物可向外耳道浸润，接触后易出血。病变早期即出现面瘫，晚期有Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经受损。颞骨CT示骨质破坏。新生物活检可确诊。

8.3 结核性中耳炎 起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损失明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，肉芽苍白。颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位可有结核病灶。肉芽活检可确诊。

9 治疗

治疗原则为控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。

9.1 病因治疗 积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性鼻窦炎，慢性扁桃体炎等。

9.2 局部治疗 包括药物治疗和手术治疗。

9.2.1 药物治疗 ①引流通畅者，应首先使用局部用药；炎症急性发作时，要全身应用抗生素。②有条件者，用药前先取脓液做细菌培养及药敏试验，以指导用药。

9.2.1.1 局部用药种类 ①抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星(泰利必妥)滴耳液，利福平滴耳液(注意：利福平滴耳液瓶口开启3 d后药液即失效)，2%氯霉素甘油滴耳液等。用于鼓室黏膜充血、水肿，分泌物较多时。②酒精或甘油制剂，如3%～4%硼酸甘油，3%～4%硼酸酒精等。适用于脓液少，鼓室潮湿时。③粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉(等量混合)等，仅用于穿孔大，分泌物很少，或乳突术后换药。

9.2.1.2 局部用药注意事项 ①用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内的脓液；可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。②含氨基苷类抗生素的滴耳剂或各种溶液(如复方新霉素滴耳剂，庆大霉素等)用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用。③水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较黏稠，接触时间较长，却不易通

过小穿孔。④粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜过多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。⑤避免用有色药以免妨碍对局部的观察。⑥需用抗生素滴耳剂时，宜参照中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。⑦忌用腐蚀剂。滴耳法：患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴人药液3～5滴。然后用手指轻轻按耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔处流入中耳。5～10 min后方可变换体位。注意滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。

9.2.2 手术治疗 ①中耳有肉芽或息肉，或电耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突、上鼓室等有病变者，应作乳突径路鼓室成形术或改良乳突根治术。②中耳炎症已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。