急性化脓性中耳炎

2018-01-21谷牧

中国实用乡村医生杂志 2018年12期

关键词：咽鼓管鼓室中耳

谷牧

(辽宁省人民医院，沈阳 110016)

急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症，主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、绿脓杆菌等，前两者在小儿多见。

1 病因及感染途径

由各种原因引起的身体抵抗力下降，全身慢性疾病以及邻近部位的病灶疾病(如慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等)，小儿腺样体肥大等是本病的诱因。致病菌进入中耳的途径如下。

1.1 咽鼓管途径最常见的感染途径。

1.1.1 急性上呼吸道感染时如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管黏膜发生充血、肿胀、纤毛运动障碍，局部免疫力下降，此时致病菌可侵入中耳。

1.1.2 急性传染病期间如猩红热、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、伤寒等，致病微生物可经咽鼓管侵入中耳；亦可经咽鼓管发生其他致病菌的继发感染。

1.1.3 婴儿哺乳位置不当如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。

1.1.4 其他在不洁的水中游泳或跳水，不适当的擦鼻、咽鼓管吹张，鼻腔冲洗以及鼻咽部填塞等，致病菌可循咽鼓管侵犯中耳。

1.2 外耳道鼓膜途径因鼓膜外伤、不正规的鼓膜穿刺或鼓室置管时的污染，致病菌可从外耳道侵入中耳。

1.3 血性感染极少见。

2 病理

病变常累及包括鼓室、鼓窦及乳突气房的整个中耳黏骨膜，但以鼓室为主。早期的病理变化为黏膜充血，从咽鼓管、鼓室开始，逐渐波及鼓窦及乳突气房。由于毛细血管扩张，通透性增加，纤维素、红细胞、多形核白细胞及血清渗出，黏膜及黏膜下出现水肿；上皮纤毛脱落，正常的扁平立方形上皮细胞变为分泌性柱状细胞，黏液腺分泌增加。以后出现新生的血管，淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞浸润，黏膜增厚。鼓室内开始有少量的浆液性渗出物聚集，以后变为黏液脓性或脓性，由于黏骨膜中血管受损，红细胞大量渗出，分泌物亦可呈血性。鼓膜的早期病变亦为充血，上皮下结缔组织层水肿、增宽，有炎性细胞浸润。以后表皮层的鳞状上皮增生、脱屑，鼓膜中的小静脉出现血栓性静脉炎，纤维层发生坏死、断裂，加之鼓室内积脓，压力增高，鼓膜现穿孔，脓液外泄。如鼓室内的水肿黏膜从穿孔处脱出，可堵塞穿孔。若治疗得当，炎症可逐渐吸收，黏膜恢复正常。重症者病变深达骨质，可迁延为慢性化脓性中耳炎或合并急性乳突炎。

3 症状

本病症状在鼓膜穿孔前后迥然不同。常见症状有以下几种。

3.1 全身症状鼓膜穿孔前，全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦及食欲减退，小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状亦明显减轻。

3.2 耳痛为本病的早期症状。患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不成眠，烦躁不安。婴幼儿则哭闹不休。一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。

3.3 耳鸣及听力减退患耳可有搏动性耳鸣，听力逐渐下降。耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉。鼓膜穿孔后听力反而提高。如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音性聋。

3.4 耳漏鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为黏液脓性乃至脓性。如分泌物量甚多，提示分泌物不仅来自鼓室，亦源于鼓窦、乳突。

4 检查

4.1 耳镜检查早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张部周边可见呈放射状的扩张血管。以后鼓膜迅速出现弥漫性充血，标志不易辨认，鼓膜可全部向外膨出，或部分外突而如乳头状。穿孔前，在隆起最明显的部位出现黄点，然后从此处发生穿孔。穿孔一般位于紧张部，开始时甚小，如针尖大，不易看清，彻底清除外耳道内分泌物后，方可见穿孔处有闪烁搏动的亮点，分泌物从该处涌出。有时须以Siegle耳镜加压后，才能窥见鼓膜上的小穿孔。

4.2 触诊因乳突部骨膜的炎性反应，乳突尖及鼓窦区可能有压痛。鼓膜穿孔后渐消失。

4.3 听力检查呈传导性听力损失，听阈可达40～50 dB。如内耳受细菌毒素损害，则可出现混合性听力损失。

4.4 血液分析白细胞总数增多，多形核白细胞增加，穿孔后血象逐渐恢复正常。

5 诊断

根据病史和检查，不难对本病作出诊断，但应注意和外耳道疖鉴别。因外耳道无黏液腺，故当分泌物为黏液脓性时，提示病变在中耳而不在外耳道，或不仅位于外耳道。本病全身症状较重，鼓膜穿孔前可高烧不退，耳痛持续，鼓膜弥漫性充血，一旦穿孔便溢液不止，此点可与分泌性中耳炎鉴别。

6 预后

若治疗及时、适当，分泌物引流通畅，炎症消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，听力大多能恢复正常。治疗不当或病情严重者，可遗留鼓膜穿孔、中耳粘连症、鼓室硬化或转变为慢性化脓性中耳炎，甚至引起各种并发症。

7 治疗

本病的治疗原则为抗感染，畅引流，去病因。

7.1 全身治疗

7.1.1 抗生素尽早应用足量的抗菌药物控制感染，务求彻底治愈以防发生并发症或转为慢性。一般可将青霉素G与氨苄西林合用，在头孢菌素中可用第一代头孢菌素头孢拉啶、头孢唑啉，或第二代中的头孢呋辛纳。鼓膜穿孔后应取脓液做细菌培养及药敏试验，参照其结果选用适宜的抗菌药，直至症状完全消失，并在症状消失后仍继续治疗数日，方可停药。

7.1.2 鼻腔减充血剂滴鼻或喷雾于鼻咽部，可减轻鼻咽黏膜肿胀，有利于恢复咽鼓管功能。

7.1.3 其他注意休息，调节饮食，疏通大便。重症者应注意支持疗法，如静脉输液、输血或血浆，应用少量糖皮质激素等。必要时请儿科医师协同观察处理。

7.2 局部治疗

7.2.1 鼓膜穿孔前 ①2%石炭酸甘油滴耳，可消炎、止痛。因该药遇脓液即释放石炭酸，可腐蚀鼓膜及鼓室黏膜，当鼓膜穿孔后应立即停药。慢性化脓性中耳炎忌用此药。②鼓膜切开术：适时的鼓膜切开术可通畅引流，有利于炎症的迅速消散，使全身和局部症状迅速减轻。炎症消退后，穿孔可迅速封闭，平整愈合，减小瘢痕形成和粘连。

7.2.2 鼓膜穿孔后在0.3%氧氟沙星(泰利必妥）滴耳液、0.25%～1%氯霉素液、复方利福平液、0.5%金霉素液等滴耳液中择一滴耳。炎症完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔长期不愈者作鼓膜成形术。

7.3 病因治疗积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。