原发性痛经的诊治

张红 孙建华

痛经主要指与月经相关的、发生于该期间的盆腔疼痛，主要分为原发与继发痛经。其中，原发痛经是与盆腔疾病无关的经期痛，是由于内在的子宫功能障碍造成的，多在妇女初潮时即出现。痛经仅存在于排卵周期，通常发作于月经来潮前的1～2 d或月经来潮时。当内膜迅速脱落时，即来潮后12 h，疼痛达到顶点。原发痛经的诊断是建立在病史与盆腔及三合诊检查发现的基础上的、不合并有器质性疾病的月经期疼痛。继发痛经的症状与原发的相似，但与明确诊断的疾病相关，常见的原因有子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫腺肌症、内膜息肉、盆腔炎性疾病与宫内节育器的使用等。这里讨论原发性痛经的诊治。

1 发病机制

原发性痛经的病因和病理生理目前尚未完全明确，与以下因素有关。

1.1 机械因素 子宫颈狭窄、子宫过度屈曲，导致子宫狭部的张力增高使经血流出不畅，可使经血潴留宫腔，刺激子宫收缩而引起痛经；内膜管型脱落也是引起原发性痛经的原因之一；子宫发育不良致子宫收缩不协调，可导致血管供血异常，子宫肌层组织缺血缺氧，亦可引起子宫异常收缩而致痛经。

1.2 内分泌因素

1.2.1 前列腺素(PG) 前列腺素是有效的子宫紧张因子，通过细胞表面的前列腺素受体发生作用，激发子宫收缩。前列腺素类化合物也可能直接使子宫痛觉神经更敏感。痛经妇女的内膜和经血中PGF2α平均比无痛经妇女高5～13倍，抑制前列腺素合成的药物可以缓解痛经症状，目前大多数学者认为前列腺素类化合物在痛经发病机制中占据中心地位。

1.2.2 血管紧张素(AVP) 既可促进子宫平滑肌的收缩，又能促进前列腺素的生成，增强子宫平滑肌对宫缩药物的敏感性，从而引起痛经。正常情况下排卵期血管加压素水平最高，黄体期下降，直至月经期。原发性痛经女性因晚黄体期雌激素水平异常升高，所以在月经期血管加压素水平高于正常人2～5倍，造成子宫过度收缩及缺血。

1.2.3 催产素(OT) OT不仅直接作用于子宫肌细胞引起子宫收缩，同时还刺激内膜细胞释放PGs，建立适度的子宫收缩必须依靠催产素和PGs的相互协调来实现。痛经患者体内催产素含量较正常非妊娠妇女高。

1.2.4 β-内啡肽(β-EP) β-EP来源于阿黑皮质(POMC)，属于内源性阿片肽，具有很强的镇痛效应，是调节女性生殖内分泌的重要神经递质，参与生殖内分泌的调节，在控制下丘脑-垂体的功能方面起重要作用，与女性生理病理有着密切的关系。子宫内膜、子宫腔液中存在内啡肽，其浓度与雌激素呈正相关。β-EP具有内源性镇痛作用，黄体期β-EP水平的降低导致子宫功能活动异常，被认为是痛经发生的原因之一。

1.3 神经与神经递质 分娩后痛经症状可减轻或消失，这一现象可能与妊娠期子宫去甲肾上腺素水平低下，分娩后子宫的交感神经介质再生，其去甲肾上腺素浓度不能达到分娩前水平有关，所以痛经的症状可减轻或消失。有报道显示，通过腹腔镜行骶前交感神经切除术治疗原发性痛经，效果良好，其原理是切断了来自于子宫颈、子宫及输卵管近端向脊柱的神经传导，此研究也进一步证实神经与神经传递在原发性痛经中的作用。

1.4 钙离子、镁离子 平滑肌收缩需要钙离子参与，引起子宫平滑肌收缩的钙离子可来源于细胞内钙的释放或细胞外钙的内流。临床上用钙离子通道阻滞剂硝苯啶治疗原发性痛经，能缓解疼痛症状。镁离子也与子宫平滑肌收缩有关。因为ATP(三磷酸腺苷)酶水解释放出的能量是子宫肌肉收缩所需能量的直接来源，镁离子有活化ATP酶的作用。所以，镁离子通过活化ATP酶而消耗ATP，可使子宫肌松弛减轻疼痛；相反镁离子不足可能是痛经的原因之一。

1.5 免疫因素 白细胞介素一直被认为增加子宫肌纤维对疼痛的敏感性，在PD对PG抑制治疗无效的妇女中，其内膜中就有大量的白细胞介素的存在。痛经患者体内存在Th1/Th2细胞因子分泌水平改变，表现为经期由Th2型细胞因子IL-10水平显著高于正常人，也高于非经期的痛经患者，因此IL-10在PD中可能具有一定的作用。另外，人体免疫系统中发挥着重要作用的T细胞执行特异性细胞免疫和调节功能。CD4和CD8是T细胞的两个主要亚群。有研究发现，PD患者月经期、卵泡期百分比值和CD4/CD8的比值都低于正常人，而痛经患者整个月经周期中百分值明显高于正常人。

1.6 其他因素 遗传因素、缺乏体育锻炼、情绪紧张、初潮早、吸烟、肥胖或饮酒等。

2 流行病学

约50%～90%的育龄期女性曾经历痛经。随年龄增加，痛经发病率下降。至少13%～51%的女性有过一次由于痛经而使女性不能上班或学生不能上课的经历，5%～14%的女性经常因严重痛经影响工作和学习。

3 临床表现

原发痛经开始于青少年时期，排卵周期建立以后。疼痛多于月经来潮前1～2 d或月经来潮时开始出现，12～72 h后逐渐消失。在大部分月经周期出现类似症状。疼痛部位多位于肚脐以下、耻骨以上。疼痛形式多表现为痉挛性疼痛或间断性剧痛，也可能表现为持续性钝痛。部分患者伴有严重的背痛和(或)大腿痛。疼痛时还可能伴有恶心、腹泻、疲乏、头痛等不适。体格检查及实验室检查通常无阳性发现。

4 治疗

痛经的治疗目的是缓解疼痛或症状，改善痛经的生理机制。应根据患者的需求、痛经的严重程度选择合适的治疗方案。

4.1 非药物治疗 足够的休息和睡眠、规律的锻炼、戒烟对缓解痛经有一定帮助。每周进行4次左右全身有氧运动锻炼，每次时间在45 min左右，每次运动时的心率控制在50%～70%的储备心率水平的运动是适宜强度，对PD的治疗具有积极作用。超过机体适应范围的过量运动不利于缓解痛经症状。腹部按摩、瑜伽也可能有效。提倡低脂饮食，补充维生素E、维生素B1、B6或鱼油、维生素D3等。重视月经生理的宣传教育，通过解释说明，消除患者恐惧、焦虑及精神负担。

4.2 药物治疗

4.2.1 单纯止痛药 非甾体抗炎药(NSAIDs)，如布洛芬、萘普生等，可以通过抑制环氧化酶而减少PG的生物合成，缓解PG引起的子宫痉挛性收缩，从而缓解大多数妇女的痛经症状。用药应当在痛经开始之前，不要等痛经重到不能控制时才用。副作用包括胃肠道反应，如恶心、呕吐或腹泻等，多可耐受，胃十二指肠溃疡、胃肠道出血或胃穿孔病史的患者不宜使用。与以往的NSAIDs比较而言，环氧合酶-2(COX-2)选择性抑制药美洛昔康、塞来昔布和戊地昔布等治疗效果更好，不良反应发生率更低。

4.2.2 口服避孕药 既可减少月经量，又可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中PG、AVP、OT水平降低，从而起到抑制子宫活动的作用，可以控制90%的痛经。

4.2.3 左炔诺孕酮宫内缓释系统(L N GIUS) LNG为孕激素类物质，对子宫内膜有很强的抑制作用，使其对雌激素不敏感，被抑制的子宫内膜停止合成多种活性物质。此外，LNG刺激内膜合成一些调节蛋白，放置LNG-IUS后子宫内膜变薄，从而缓解痛经。

4.2.4 其他 钙离子通道阻滞剂、磷酸二酯酶抑制剂、针灸、经皮电刺激神经疗法等可能有效。

4.3 手术治疗 上述保守治疗无效，或合并用药禁忌征，或痛经症状影响到患者的日常生活时，需要考虑手术干预，但一般很少用。腹腔镜下的腹下神经切断术、骶前神经切断术或子宫神经消融术阻断来自盆腔的痛觉信号传导通路，成为治疗痛经的一种新选择。