女性阴道微生态评价的临床应用

张铭 孙建华

阴道炎是妇科门诊最常见的疾病之一，针对各种阴道感染的处理均有相应的诊治规范。但是，妇产科临床医生真正的困惑，并不在于治疗不好每一次的阴道感染，而在于无法控制阴道感染的反复发作。随着人体微生态理念的推出及完善，理想的阴道感染的治疗已经从原来的单纯治疗阴道炎症，发展到了能恢复阴道微生态环境。2016年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组发布了《阴道微生态评价的临床应用专家共识》，为临床上阴道感染提供了诊断和治疗的依据。

1 概述

女性阴道微生态系统是人体微生态系统的组成之一，由阴道内的微生物菌群、内分泌调节系统、阴道解剖结构和局部免疫系统共同组成。阴道微生物菌群种类繁多，相互共生和拮抗，受到体内、外各种因素的影响，参与形成结构复杂的微生态系统。正常的阴道微生物菌群以乳杆菌为优势菌，可伴有少量其他杂菌共生。阴道pH值为3.8～4.5。阴道微生态平衡失调时，可发生以阴道菌群异常和阴道pH值异常为特征的改变，是一种趋势性的变化，可导致阴道对致病微生物的抵抗力降低，继发感染。

2 影响阴道微生态环境的因素

正常女性的阴道微生态环境是一个很复杂的动态系统，它受到很多因素的影响，包括解剖结构、微生物菌群、局部免疫以及内分泌调节等。

2.1 解剖结构 多与阴道壁上皮细胞的完整性有密切的关系。阴道上皮细胞是鳞状上皮细胞，有一定的坚韧性来抵抗外界微生物的打扰。某些原因容易造成阴道黏膜完整性被破坏，最常见的如手术外伤、分娩等，也可由于女性自我上药、阴道冲洗的习惯、准备不充分的性交以及粗暴的妇科检查所致。

2.2 阴道微生物菌群 在阴道微生态系统里，阴道乳杆菌的存在是最为重要的，任何原因引起的阴道乳杆菌的减少或消失，都将会引起阴道环境的紊乱，如滥用抗生素、不正当的阴道冲洗、性传播疾病或者某些阴道感染。

2.3 内分泌因素 妇女的内分泌变化也会引起阴道局部微生态的变化，如妇女的不同年龄段、月经不同时期、妊娠等，都可能造成阴道内菌群的某些轻微变化。

2.4 免疫因素 妇女身体的免疫状态也会引起阴道局部的微生态失衡，特别是一些全身性的疾病或机体抵抗力下降时，如长期应用激素、应用抗肿瘤药或艾滋病患者等，都可能引起全身免疫功能下降而易导致局部免疫异常。

随着阴道微生态评价系统的完善，阴道感染的治疗趋势由原来的单纯有效地杀灭各种病原微生物治疗阴道炎症，逐步转到恢复阴道的防御功能、重建阴道微生态。越来越多的研究表明，纠正阴道的微生态环境，去除影响因素，对于防治反复感染有着非常积极的意义。

3 阴道微生态系统的检测内容

阴道微生态系统检测主要包括形态学检测和功能学检测。前者包括菌群密集度、多样性、优势菌、病原微生物、各项疾病评分等形态学指标；后者通过功能学检测判定微生物的功能状况，主要是测定阴道微生物的代谢产物及酶的活性；两者互为补充，从而综合评价阴道微生态状况。若形态学检测与功能学检测结果不一致时，目前以形态学检测为主要参考指标。

3.1 标本采集方法 取膀胱截石位，将窥器以少量生理盐水润滑后放入阴道内，暴露子宫颈，以干棉签从阴道上1/3侧壁刮取分泌物，并在清洁载玻片上均匀涂抹；另取一根棉签(化纤成分最佳)于相同部位刮取分泌物，置于试管内。无性生活者仅使用棉签进入其阴道取标本，方法同上。

3.2 检测方法

3.2.1 形态学检测 阴道分泌物涂片，干燥、固定后，行革兰染色，油镜下检查阴道菌群。

3.2.2 功能学检测 用留取阴道分泌物的湿棉签，检测需氧菌、厌氧菌、真菌、滴虫等的代谢产物、酶的活性及pH值。

3.3 检测指标

3.3.1 形态学检测指标

3.3.1.1 阴道菌群密集度 标本(微生境)中细菌分布、排列的密集程度；结合标本来源的微生境容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的多少。分级标准：Ⅰ级(+)：油镜(放大倍数10×100倍)观察每个视野的平均细菌数为1～9个；Ⅱ级(++)：油镜观察每个视野的平均细菌数为10～99个；Ⅲ级(+++)：油镜下每个视野的平均细菌数≥100个；光镜下观察，细菌满视野；Ⅳ级(++++)：油镜下观察，细菌聚集成团或密集覆盖黏膜上皮细胞。

3.3.1.2 阴道菌群多样性 涂片中所有细菌种类的多少。分级标准：Ⅰ级(+)：能辨别1～3种细菌；Ⅱ级(++)：能辨别4～6种细菌；Ⅲ级(+++)：能辨别7～9种细菌；Ⅳ级(++++)：能辨别≥10种细菌。

3.3.1.3 优势菌 菌群中生物量或种群密集度最大的细菌，在很大程度上影响着整个菌群的功能，且其对宿主的生理和病理状态影响最大。①以革兰阳性杆菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，细长弯曲或呈球杆状、杆状，单个或双链状，无动力。大多为乳杆菌。②以革兰阳性球菌或革兰阳性弧菌为优势菌：革兰染色阳性，无芽孢，呈细长弯曲或球状，无动力。常见的细菌为链球菌。③革兰阴性短杆菌或革兰阴性弧菌为优势菌：革兰染色阴性或不定，无芽孢，短杆状或杆状，形态比乳杆菌小。常见的细菌有以下几种。加德纳菌：革兰阴性短杆菌或革兰阴性小变形杆菌；普雷沃菌：革兰阴性杆菌；动弯杆菌：弯曲的革兰阴性杆菌，革兰染色变异，弯曲、弧形的小杆菌。

3.3.1.4 菌群抑制及菌群增殖过度 ①菌群抑制：标本中细菌明显减少，表现为无优势菌，密集度为≤Ⅰ级，多样性为≤Ⅰ级。②菌群增殖过度：以形态类似乳杆菌的革兰阳性杆菌为优势菌，密集度和多样性均为Ⅲ～Ⅳ级，常见于细胞溶解性阴道病。

3.3.1.5 病原微生物 指可造成阴道不同感染性疾病的病原微生物，显微镜镜检阴道分泌物中是否存在滴虫或真菌假菌丝、芽生孢子、孢子等。

真菌检测：油镜下可发现真菌卵圆形孢子、芽生孢子或管状的假菌丝，革兰染色阳性。当镜检发现芽生孢子或假菌丝时，应报告为外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)。

滴虫检测：革兰染色阳性，较白细胞略大，形态不规则，内有食物泡，周边有大量的白细胞或上皮细胞碎片，发现滴虫，可诊断为滴虫阴道炎。

3.3.1.6 Nugent评分 Nugent评分是国际通用的较准确诊断细菌性阴道病(BV)的方法。Nugent评分0～3分，为正常；4～6分，诊断中间型BV；≥7分，诊断BV。

3.3.1.7 需氧菌性阴道炎及Donders评分 需氧菌性阴道炎(AV)是由需氧菌繁殖伴产H2O2的乳杆菌的减少或缺失，导致阴道黏膜充血、水肿，产生脓性分泌物的阴道炎症。常见的病原菌包括B族链球菌、葡萄球菌、大肠埃希菌及肠球菌等需氧菌。目前尚无规范化、公认的AV诊断标准。其诊断主要根据临床特征及Donders评分，阴道分泌物显微镜下Donders评分≥3分。

3.3.1.8 阴道分泌物的白细胞计数 阴道分泌物白细胞计数在滴虫阴道炎、AV、子宫颈炎及盆腔炎时常常升高，一般认为阴道分泌物白细胞计数＞10个/高倍视野时提示可能存在上述炎症，需要仔细鉴别其原因。

3.3.2 功能学检测指标

3.3.2.1 pH值 精密pH试纸(检测范围3.8～5.4)测试阴道分泌物的pH值。pH值检测操作的注意事项：干棉签检测pH值，以免影响结果。

3.3.2.2 生物化学指标 阴道中不同的微生物可产生不同的代谢产物以及不同的酶的活性。因此，根据不同的微生物的代谢产物及酶的活性设立不同的标志物。具体指标如下。

乳杆菌功能标志物：乳杆菌的代谢产物包括乳酸菌素、H2O2、乳酸。H2O2浓度与产H2O2的乳杆菌属的数量呈正相关，可根据H2O2浓度判定乳杆菌功能是否正常。

其他微生物的代谢产物及酶的活性。厌氧菌：大多数唾液酸苷酶阳性；需氧菌：部分β-葡糖醛酸糖苷酶及凝固酶阳性；白假丝酵母菌：部分门冬酰胺蛋白酶及乙酰氨基葡糖苷酶阳性；滴虫：部分胱胺酰蛋白酶阳性；非特异性指标：部分阴道加德纳菌、不动弯杆菌及白假丝酵母菌，脯氨酸氨基肽酶阳性。

机体炎症反应标志物：白细胞酯酶与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反映致病微生物的增殖水平。白细胞酯酶阳性提示阴道分泌物中有大量多核白细胞被破坏从而释放该酶，阴道黏膜受损，存在炎症反应。

4 正常阴道微生态的特点

正常阴道微生态的定义为：阴道菌群的密集度为Ⅱ～Ⅲ级、多样性为Ⅱ～Ⅲ级、优势菌为乳杆菌、阴道pH值为3.8～4.5、乳杆菌功能正常(H2O2分泌正常)、白细胞酯酶等阴性。当阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、阴道分泌物白细胞计数等炎症反应指标、pH值和乳杆菌功能任何一项出现异常，即诊断为微生态失调状态。

目前研究认为，微生态失调状态大部分是暂时性的，机体抵抗力好转即可恢复正常；当外来病原微生物增加或机体抵抗力下降，可导致疾病的出现，如BV、VVC、滴虫阴道炎等。

5 阴道微生态评价的临床应用意义

阴道微生态评价有利于准确诊断各种单纯性阴道感染，并及时发现各种混合性阴道感染。阴道微生态的检测评价系统不仅能够诊断临床常见类型的阴道感染，还能够对目前临床上仅存在“外阴瘙痒、白带增多”等症状、而传统阴道分泌物常规检查未发现特殊病原微生物、难以诊断的阴道感染患者进行微生态评价，从而提高临床诊断率；同时，不仅能够诊断单纯的阴道感染，还能够一次性发现混合性阴道感染，从而能够指导临床对因治疗。

全面评价阴道微生态环境，在诊断明确的基础上，实施促进阴道微生态平衡的疗法。对于阴道感染，除按照诊治指南进行针对病原微生物的药物治疗外，还应该通过应用各种黏膜修复剂帮助修复阴道黏膜，应用阴道微生态制剂恢复以有功能的乳杆菌为主的弱酸性环境，促进阴道微生态的平衡和免疫调节，减少阴道感染的反复发作。

6 阴道微生态失衡的处理

长期以来，阴道微生态失调的治疗存着的三大难题——抗生素合理应用率低、治愈率低、复发率高。近年来，随着阴道微生态评价体系的建立和推广应用，从微生态角度来审视阴道感染性疾病，重新制定了阴道感染性疾病的治疗原则为：合理使用抗生素、修复受损的阴道黏膜和恢复阴道微生态平衡。

6.1 抗菌治疗 抗菌治疗需要建立在阴道微生态评价体系的基础上，明确病原菌以及是否合并其他感染。遵循个体化原则，重视疾病的分类诊断，选择最合适的治疗方案进行规范治疗，以期达到患者的症状、体征和病原菌消失的目的。

6.2 阴道pH值的纠正 阴道内是一个有菌的环境，是一个乳杆菌为主的环境，而乳杆菌为了适合自己的生存释放出乳酸，使得阴道成为一个偏酸性的局部环境。而低pH值的酸性阴道环境，可使许多微生物不易存活，如需氧菌比较喜欢偏碱性的环境，pH值多是＞5甚至＞6的环境，细菌性阴道病的致病微生物厌氧菌等比较喜欢微偏碱性的环境，但pH值也多＞4.5，滴虫也喜欢偏碱性的环境。从简单的一个局部的酸碱环境上来看，低pH值就使得大多数的微生物不易过度繁殖。

纠正阴道pH值首先可以通过物理方法，用一些弱酸类的洗液进行阴道冲洗，来改善阴道的酸碱环境。其次是化学因子的调节，可以通过一些化学制剂来调节阴道的酸碱度。再次，可通过阴道局部应用一些能够产生乳酸的细菌，其在阴道内存活后能够释放出酸性物质而使阴道成为一个偏酸性的环境。最后，治疗阴道炎的一些药物成分本身含有一些酸性物质，例如某种治疗外阴阴道假丝酵母菌病的合成配方中就含有乳酸，治疗阴道感染的同时也纠正了酸碱环境。

6.3 阴道内优势菌群的建立 恢复阴道微生态的处理中，阴道正常菌群的重建非常重要，也是目前所有阴道微生态环境恢复手段中应用最多的一种。主要包括两种方法，第一种是增加益生菌，也就是增加乳杆菌；第二种是增加益生元，也就是有益乳杆菌生长的物质。

乳杆菌在阴道内发挥保护功能主要通过以下几个途径：①分泌乳酸，维持阴道pH＜4.0，发挥杀菌、灭病毒、抑制真菌作用。②分泌足量过氧化氢和过氧化物酶，抑制其他微生物繁殖。③分泌抗生素，如表面活性剂、杀菌多肽等，减少其他微生物的繁殖。④竞争性占位性保护、抗定植作用。有研究证实，阴道内的乳杆菌重建缓慢是复发性细菌性阴道病的复发原因之一，细菌性阴道病的致病微生物在阴道内的菌群重建，大约需要1个月，而乳杆菌的重建一般需要2～3个月。外阴阴道假丝酵母菌病的复发原因跟阴道内的乳杆菌丰度减少有关。随着发作次数的增加，阴道内乳杆菌的丰度明显减少。因此，促进阴道乳杆菌重建是预防复发性细菌性阴道病及复发性外阴阴道假丝酵母菌病的有效手段。

6.4 阴道黏膜的修复及内分泌调节 完整的阴道黏膜是抵抗病原菌的天然屏障，因此，在抗菌治疗后务必要注意修复受损的阴道黏膜，这主要包括促进黏膜增殖、愈合破损黏膜、恢复黏膜局部免疫功能。目前，常用方法是应用雌激素，一方面，它可促进阴道黏膜基底细胞分裂增殖来修复破损的黏膜，另一方面，它可刺激阴道上皮增生增厚，糖原含量增加，乳杆菌的作用下又可分泌抑菌活性成分，从而有效抑制病原菌繁殖。而内分泌调节往往与雌激素对于阴道黏膜的修复作用密切相关。

综上所述，从阴道微生态恢复角度，重新认识阴道感染性疾病，全面评价感染及治疗后的阴道微生态状况，运用多种手段、多种措施来帮助妇女恢复阴道的微生态环境，将是我们今后治疗阴道感染的重要方法。随着临床应用的进步，将会有越来越多的临床措施逐步成熟起来，使临床医生在实际工作中拥有更多的治疗“武器”。