川芎茶调散加减治疗头痛验案举隅

江苏省第二中医院/南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京 210000

头痛是由于外感与内伤，致使脉络拘急或失养，清窍不利所引起的以头部疼痛为主要临床特征的疾病。头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可发生于多种急慢性疾病的过程中[1]。早在殷商甲骨文中就有“疾首”的描述，头痛病名首见于《黄帝内经》中，《素问》风论中提到头痛为“首风”、“脑风”，论及其症状表现，并提出头痛的主要病因是外感和内伤。张仲景在《伤寒论》中较详细地描述了外感头痛病的辨证论治。《三因极一病证方论》中对内伤头痛有了较详细的认识。金元以后，对头痛病的认识越来越完善。《东垣十书》中记载头痛可由外感与内伤引起，根据病因和症状不同可分为伤寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚、·血虚、气血俱虚、厥逆头痛等，并指出太阴和少阴头痛。《古今医统大全·头痛大法分内外之因》中总结了头痛病，指出：“头痛由内伤引起的，气血痰饮、五脏气郁之病，东垣论气虚、血虚、痰厥头痛之类是也；由外感引起的，风寒暑湿之病，仲景伤寒、东垣六经之类是也”。

1 病因病机

头痛的病因分为外感和内伤两部分。外感头痛是由于外邪上扰清空，壅滞经络，络脉不通，不通则痛。在十二经脉中手足三阳经皆会聚于头部，所以外邪首先侵袭头部。在外邪中以风邪为主，但“风为百病之长”、六淫之首，常挟寒、湿、热邪侵袭头部。

若风邪挟寒邪，寒为阴邪最易损伤阳气，清阳受阻，寒性凝滞，不通则痛；若挟热邪，热性炎上，风热上壅，扰乱清空，气血逆乱而疼痛；若挟湿邪，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，湿性重浊、粘滞，湿蒙清阳，气血运行不畅而疼痛。

内伤头痛是由于情志不遂、饮食劳倦、体虚久病、禀赋不足、房劳过度、跌仆损伤等因素，导致肝阳偏亢，痰浊中阻，瘀血阻窍，气血亏虚，肾精不足等，以致头窍失养，或清窍被扰，而发头痛。头为神明之府，“诸阳之会”，头与五脏六腑之阴精、阳气息息相关，凡能影响脏腑之精血、阳气的因素都可以是头痛的病因。头痛的病位虽然在头，但它与肝脾肾密切相关。风、火、痰、瘀、虚为致病之主要因素。邪阻脉络，清窍不利；精血不足，脑失所养，为头痛之基本病机。

2 方药解析

川芎茶调散出自于宋代《太平惠民和剂局方》，原方主治外感风邪头痛,由川芎、荆芥、薄荷、羌活、细辛、白芷、甘草、防风组成，并用茶清调下。方中川芎性辛温，善于祛风活血、止头痛，为君药，薄荷、荆芥轻且上行，既能疏风止痛，又能清利头目，为臣药。羌活、白芷均能疏风止痛，其中羌活善治太阳经头痛(后脑连项痛)，白芷善治阳明经头痛(前额及眉心痛)；细辛散寒止痛，善治少阴经头痛(脑痛连齿)；防风祛风解表，以上各药协助君、臣以增强疏风止痛之效，均为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。用时以茶清调下，取茶叶苦凉之性，清上降下，寓降于升，利于散邪，亦为佐药之用。此方集辛散疏风药于一方，并少佐苦寒之品，即使巅顶风邪从上而解，又无过分升散之虞，既升中有降，共奏疏风邪、止头痛之效。正如汪昂《医方集解·发表之剂》中说：“此足三阳药也。羌活善长于治太阳头痛，白芷长于治阳明头痛，川芎长于治少阳头痛，防风为风药卒徒，皆能解表散寒，以风热在上，宜于升散也。所以在临床上,常以川芎茶调散为基本方治疗头痛,如此方证相应,常获桴鼓之效。

3 验案举隅

患者任某，男，37岁，从事修理汽车，多为露天工作。2015年6月12日初诊。主诉：因“反复头痛1年，加重1月”就诊。患者1年来，反复发作头痛，以前额及颠顶疼痛为甚，呈重痛，与寒热无关，头痛开始的时间为每日上午十点以后，并逐渐加重，一般到下午减轻。患者曾先后在当地医院就诊，头颅CT、头颅MRI未见异常，诊断为：偏头痛。服用止痛药如芬必得等效果不佳，近1月来头痛程度加重，伴头晕，腿软无力，嗜睡，懒言，无恶心呕吐，无胸闷心慌，纳可，二便尚调，睡眠安。患者既往体健，无高血压病等疾病史。

查体：血压120/80mmHg,两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无明显水肿。舌暗，苔薄白，脉数，余未见异常。

辅助检查：血常规、生化：均在正常范围内；头颅CT、头颅MRI+MRA、脑电图：未见异常。根据患者的病史、症状、体征、四诊合参，当属中医“头痛”范畴，证属阳明受寒、夹风邪上扰清窍，应以祛风散寒、活血通络为治法，用川芎茶调散加减，处方如下：川芎15 g，当归10 g，细辛3 g，防风10 g，辛夷10 g，薄荷6 g，蔓荆子15 g，藁本10 g，天麻10 g，钩藤10 g，知母6 g，白芷10 g，僵蚕15 g，甘草3 g，茶叶一撮。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊(2015年6月19日)患者诉每日上午十点以后，头痛减轻，仍伴头晕，腿软无力，舌质暗，苔薄白，脉数无力。处方调整为：川芎15 g，当归10 g，白芍10， g细辛3 g，辛夷10 g，藁本10 g，天麻10 g，钩藤10 g，生芪30 g，人参10 g，白术10 g，防风10 g，葛根9 g，白芷10 g，甘草3 g，茶叶一撮。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊(2015年6月26日)患者每日上午十点以后，头痛明显减轻，已无头晕，下肢软无力减轻，舌质暗，苔薄白，脉稍弱。处方调整为：川芎15 g，当归10 g，白芍10 g，细辛3 g，辛夷10 g，藁本10 g，天麻10 g，钩藤10 g，生芪30 g，防风10 g，葛根9 g，白芷10 g，白僵蚕10 g，荆芥10 g，薄荷10 g，甘草3 g，茶叶一撮。5剂，水煎服，每日1剂。

患者服用三诊的五剂中药后头痛完全消失，下肢软消失，随访半年未复发。

4 按语

头痛首先应辨外感还是内伤，结合患者的病史、症状及实验室检查，应考虑为外感。患者常年露天工作，风邪首先侵犯头部。头为诸阳之会,凡五脏精华之血,六腑清阳之气上会于此。汪昂著《医方集解》中说:“以巅顶之上,惟风药可到也”。治疗头痛，从风论治很重要。《素问·太阴阳明论》中指出“伤于风者，上先受之”，十二经脉中阳经会聚于头，所以风邪侵袭头部，会使头部的气血运行不畅，经络血脉阻塞不通，不通则痛，从而导致头痛的发生。结合头痛的部位，本病病位当属厥阴、阳明，病程日久涉及到太阴。厥阴肝经头痛在巅顶部位，肝主疏泄，肝的生理特性是升、动、散，寒为阴邪，最易伤阳，风邪致病极为广泛，风邪夹寒侵扰清空，头窍被扰，而发为头痛。受到风寒之邪的侵袭，厥阴、阳明两经受到邪气的侵犯，阴阳失调，厥阴之气夹风寒上逆轻窍阻碍阳明经气的运行，使阴阳之气无法交接，阳不入阴所导致，故出现前额及巅顶头痛。厥阴肝气旺易克脾土，加之寒邪内盛，太阴阳气受损致升清无力，出现头晕，嗜睡，懒言，中阳下陷出现双腿软无力。故本病病性当属虚实夹杂，先以急则治其标为治则，泻其实，可用祛风散寒，活血通络之品治疗，以驱邪外出，所以用川芎茶调散加减。

川芎茶调散中川芎归经为肝、胆、心包，恰入厥阴、太阴经，以达祛风活血而止痛的作用，而且川芎为“血中气药”，最为走窜，辛温升散，能“上行头目”，祛风止痛，又能“下调经水，中开郁结”，具有活血化瘀的作用，被认为是治疗头痛的首选药物，也是治疗各经头痛的要药。同时处方注重采用对药配伍，如川芎配当归以温通经络，白芷配细辛以温经散寒，天麻配钩藤以平肝熄风且天麻为治风之神药。藁本长于厥阴经头痛，白芷、知母长于阳明头痛，蔓荆子、辛夷、薄荷轻而上行，善能疏风止痛，升能清利头目。僵蚕通经活络，以行药力。细辛辛香走窜，宣泄郁热，上达巅顶，通利九窍，善于祛风散寒，防风辛温发散，气味俱升，以辛散祛风止痛为主，且止痛之力较强，两药合用加强疏风止痛的作用。服药时用清茶，茶叶苦凉轻清，清上降下，既可清利头目，又能制诸风药之过于温燥与升散，使升中有降，不致升散太过,甘草调和诸药，缓和风药之燥。诸药合用,共同起到疏散风邪、活血通络、止头痛的作用。

经治疗后好转，二诊以缓者治其本为治则补其不足，加用生芪、人参、白术，不仅健脾益气，且使受损太阳阳气得以升清，濡养髓窍。生芪、白术、防风为玉屏风散制剂，补其卫阳之不足。葛根以引药上行。当归、川芎、白芍有四物之意，补血活血，治风先治血，血行风自灭。

三诊以标本兼治为治则，去人参、白术，加用白僵蚕、荆芥、薄荷，进一步疏散外邪，使得阴阳平衡。

综上所述，通过川芎茶调散加减治疗后使得厥阴、阳明、太阴之邪祛除，阴阳达到平衡，故头痛止。

5 讨论

川芎茶调散，集众多辛散疏风药于一方，升散中寓有清降，具有疏风止痛而不温燥的特点，共同起到疏风、活血、止痛的作用[2]。现代研究表明，川芎提取物可扩张脑血管，降血管阻力，显著增加脑及肢体血流量，改善微循环，能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，预防血栓的形成，治疗头痛[3]。所以在川芎作为君药的川芎茶调散，现代药理学研究证实[4],川芎茶调散可降低血粘度,改善微循环,且能降低毛细血管通透性,增加组织器官供血,增强免疫功能和抗炎作用。也可以改善脑循环，以及中枢性镇痛作用，从而有效治疗头痛[5]。

随着社会的发展及人们工作生活压力的加大，头痛近年来的发病率呈上升趋势，尤其偏头痛，流行病学调查资料显示我国偏头痛年患病率为9.3%，女性与男性之比约为3∶1[6]。在辨证论治的基础上，川芎茶调散治疗偏头痛上取得较好的疗效[7-9]。川芎茶调散在临床上的应用范围很广[10-12]，不仅可以治疗偏头痛，而且可以治疗三叉神经痛、鼻窦炎、副鼻窦炎等。临床可根据辨证，灵活加减，以进一步扩大其应用范围。

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