更年期骨关节炎从肝肾阴虚论治微探

2018-01-21

中国民族民间医药 2018年11期

1.河南中医药大学，河南洛阳 471002 ；2.河南省洛阳正骨医院风湿科，河南洛阳 471002

更年期骨关节炎属中医“脏燥”、“骨痹”范畴，目前中医对更年期综合症状分析及治疗多关注于潮热、失眠、抑郁等症，少有提及关节肌肉痛症状。笔者通过对此类患者的临床观察发现,骨关节肌肉疼痛亦是该病的常见症状之一，且其在绝经过度期、绝经早期和绝经晚期呈现逐步上升趋势，多数围绝经期妇女受到此症状的困扰。文章从现代医学认识、中医病因病机、辨治等方面分析MPS，以期对本病的临床治疗提供一定的参考。

1 现代医学对更年期骨关节炎的认识

更年期综合征(Menopausal Syndrome，MPS)特指妇女绝经前后由于卵巢功能逐渐衰退、雌激素下降而引起的以神经功能紊乱为主，伴有精神障碍的一组症候群[1]。主要症状包括：潮热、失眠、眩晕、头痛、骨关节肌肉痛等。在一项关北京市围绝经期妇女更年期症状分析中[2]，发现骨关节肌肉痛患者占59.7%，是其最突出症状。目前未发现有关其骨痛的明确病因，但临床中更年期患者骨关节炎的发病几率较高。笔者检索近年相关文献，发现现代医学中已有大量实验数据及相关报道证实性激素参与骨的代谢，与骨关节炎的发生、发展密切相关。

骨关节炎(Osteoarthritis, OA)的发病机制十分复杂，目前本病发病机制还在探索中，其重要的病理表现是关节软骨、软骨下骨破坏。软骨细胞外基质降解MMPs和TIMPs的代谢失衡与关节软骨的破坏程度关系密切。Ushiyama等[3]在有关雌激素受体a和b基因表达于人软骨细胞的相关实验中，发现节软骨是雌激素的靶组织之一。目前主要有以下几种观点：①性激素与基质金属蛋白酶、其组织抑制物。OA形成与关节软骨外细胞基质的降解增加和合成减少密切相关。有文献[4-5]证实雌二醇不仅可以抑制软骨细胞MMP-1mRNA的表达，且a受体介导的滑膜细胞MMP-13的表达也被其有效抑制雌激素。相关研究亦证实雌激素可以通过神经及内分泌调节[6]，例如通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的作用促肾上腺皮质分泌糖皮质激素，间接抑制金属蛋白酶的合成及降解从而起到保护关节软骨的目的。②性激素与细胞因子：近年来，雌激素与细胞因子之间的相互作用被越来越多的人关注并重视。性激素可以通过调节细胞因子影响关节软骨细胞的代谢，从而起到保护关节软骨，减缓OA进程[7-9]。例如IL-8是人体内非常强的中性粒细胞驱化因子，它可以介导炎症细胞因子的聚集，造成关节滑膜及软组织的损伤；L-1及INF-α的作用机制有相同之处，都通过刺激软骨细胞、成纤维细胞、滑膜细胞分泌前列腺素E2(Prostaglandin，E2，PGE2)及胶原酶，从而促进多种基质金属蛋白酶在软骨细胞中的合成，对软骨细胞有很强的降解作用。有研究证实性激素对这些细胞因子具有抑制作用[10]。③性激素与骨代谢：维持骨形成和骨吸入平衡的重要调节器之一是雌激素。在骨关节炎进展中，骨呈高转换率，雌激素可以通过多种途径减缓或抑制骨的形成，降低骨转换率从而起到减缓、稳定OA进程目的[11]。④性激素与肌无力：雌激素的功能之一是扩张肌肉血管。更年期妇女，雌激素下降，肌肉血管扩张力下降，血供不足导致导致肌肉营养不良。骨骼肌力量下降使关节失去原有的稳定性，导致OA发病或加速其发病进程。

2 中医学对更年期骨关节炎的认识

2.1 病因病机骨关节炎在中医病中属“痹症”、“骨痹”范畴，其病位在骨，肾主骨，与本病关系密切。古籍中《中藏经》[12]曾记载：“骨痹者，乃嗜欲不洁，伤于肾也。肾气内消则不能关禁，不能关禁则中上俱乱，中上俱乱则三焦之气痞而不同……饮食不糟粕而精气日衰，精气衰则邪气妄入”。《素问·阴阳应象大论》亦云[13]：“年四十，而阴气自半也，起居衰惫矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，此处阴气乃至人之精血。肾为先天之本，藏精生髓，人年过半百后，肾气不足，精血渐亏，骨失其滋养。其次肾属水，水涵滋木，肝肾同源，精血同源，正如吴鞠通所言：“少阴藏精，厥阴必待少阴精足而后能生”。肝在体合筋，束骨而利关节。《素问注证发微》曰：“肝主筋，故劳倦罢极以肝为本”。此处筋谓之附着与骨及关节的肌腱、韧带，司关节运动；而罢极多指人日常运动，肝血充足，濡养筋脉而筋力强健，运动灵活。女子中年后，天癸枯竭，肝血不足，筋失濡养而不能动；肝血不足，心血亏虚亦可见心悸、多梦。肝血不足无法制约肝之阳气，肝失疏泻，失其冲和条达之性，可见情志异常如抑郁、急躁等症，正如《顾松园医镜》所载[14]：“有因心事不遂，致心血亏少，乏血归肝，而经闭不行者，此皆属于肝”。宏奇等[15]在279 例更年期综合征常见证候、证候要素临床调查研究中，发现更年期综合征证候分布中肾阴阳两虚证占31.43%，肾阴虚证占22.86%，而肝肾阴虚证中占32.86%。郑邵勇等[16]在有关“肾阴虚”藏象理论研究中发现其相关疾病-相关症状占频率达7.4%。亦可窥见肝肾二脏对本病的影响。

2.2 临床特点中医古籍中并未见到有关本病的系统描述，多散见于“郁证”、“骨痹”病描述中。《金匮要略》[17]记载：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝……或引腰脊，下根气街，气冲急痛，膝胫疼烦，奄忽眩冒，状如厥癫；或有忧惨，悲伤多嗔”。《类证治裁》[18]亦云：“巢氏，中年经断，两尺芤弱，下元先亏，腰膝酸痛，宜温补焦，必月事来乃望体安。杞子、熟地、牛膝、当归、沙苑子、菟丝子、茯苓、核桃肉，十数服而如常”。历代医家认为本病多以肾虚为本，阴虚者，阴不维阳至虚阳上越，则见五心烦热、烘热汗出，精血不荣于头目、脑髓则见头晕目眩，舌红少苔，脉细数。阳虚者，命门衰惫，阳气失其温煦气化之功，可见腰膝冷痛，面浮肢肿，舌淡、胖大，苔薄白，脉沉细。肾虚肝瘀者多见腰膝酸软，失眠健忘，五心烦热，急躁易怒，舌红，苔薄白或黄，脉沉弦。肝肾阴虚着多见腰膝酸软，五心烦热、烘热汗出、目涩痛、急躁易怒，胁痛，舌红少苔，脉细数。心肾不交者多见腰膝酸软，少寐，健忘，小便黄赤，舌红少苔，脉弦细。

2.3 辨证论治据古籍中所载，医家前辈大多采用“补益气血”之法。朱丹溪所著《金匮钩玄》[19]曾言：“以人之生也，年至十四而经行，至四十九而经断……若气虚血弱，又当从长沙。血虚以人参补之，阳旺则生阴血也”。后世医家也多在此基础上辨证用药。马东玉等[20]等选用滋肾生肝之方(熟地、女贞子、墨旱莲、郁金、柴胡、白芍、茯苓、丹皮、山药、浮小麦、山茱萸、莲子心)，治疗更年期患者240例，发现与单用西药相较，滋肾生肝法能有效改善其症状，有独特优势。吕文勇[21]自拟生地熟地方(生地、熟地、生牡蛎、陈皮、百合、枸杞、女贞子、合欢花等)，林筠玉[22]自拟补肾疏肝汤(生地、熟地、枸杞子、菟丝子、丹皮、茯苓、生龙骨、生牡蛎等)治疗肝肾阴虚型更年期患者，其治疗组有效率分别达 94. 55%、94.62%，明显高于对照组 78. 18%、 71.54%。陈玉玲等[23]以“补肝肾、行气活血”为治疗原则，自拟滋补肝肾组方治疗肝肾阴虚型更年期综合征患者具有良好疗效。许敬春[24]自拟更年止痛汤(仙灵脾、仙茅、黄柏、巴戟天、白芍、徐长卿、鸡血藤、青风藤、知母、当归等) 治疗更年期关节痛患者126例，结果显示患者关节痛及其兼证明显减轻。戴七一等[25]在有关治疗更年期女性膝骨关节的疗效观察中，采用逍遥丸联合硫酸氨基葡萄糖治疗肾虚肝瘀型患者并获得良好的治疗效果。以上报道中所用方药中多以补益肝肾之品为君，且现代研究中已经证实此类药物不仅具有调节类激素样作用，且可有效调节骨质吸收[26-27]。淫羊藿中含有的淫羊藿总黄酮具有雌激素类作用，可以提高E2、LH水平，且可以通过抑制骨形成和促进骨形成调节骨代谢，防治骨量的丢失[28-29]。相关报道指出补骨脂可以调节去卵巢术后的雌鼠动情周期，有很强的类雌激素作用[30]，除此之外本药中有丰富的锌、锰等微量元素，可间接促进骨形成，改善骨质[31]。

3 小结

综上所述，补肾类药物对下丘脑-垂体-性腺轴的调节作用与中医理论中“肾主生殖”不谋而和，由此亦可窥见肾脏在本病的发病及治疗中的重要地位。藏象学说中五脏相辅相成，肝肾同源，精血互化，更年期骨关节炎多见于中老年女性，女性以血为本，人过半百精血渐亏以，故临床中本病多属“肝肾阴虚”型。“补益肝肾、滋阴清热”之法治疗更年期骨关节炎不仅有扎实的理论基础，且有确切的临床研究依据，值得推广应用以及进一步深入研究。

[1]中医药学会.更年期综合征[J].风湿病与关节炎,2012,1(6):77.

[2]中华李颖,郁琦,马良坤,等.北京市城区围绝经期妇女更年期症状分析[J].生殖医学杂志,2008,10(5):329-333.

[3]王晶,肖德明.性激素与骨关节炎[J].中医骨伤科杂志,2001,1(1):50-52.

[4]LU T,achari Y, sciore p,et al.estrogen receptor alpha regulates matrix metalloproteinase-13 promoter activity primarily through the AP-1 tran-scriptional regulatory site[J].Biochin Biophys Acta,2006,1762(8):719-731.

[5]Lee Yj, Lee EB,Kwon YE,et al.effect of estrogen on the expression of matrix metalloproteinase(MMP)-1.MMP-3 and MMP-13 and tissue in hibitor of metalloproternase-1 in osteoarthritis chondrocytes[J].Rheu-matol int,2003,23(6):282-288.

[6]Wee JH,Jung HJ,Jung KO,et al.Pomegranate extract improvesmenopausal syndrome in ovariectomized rats [J]. J Korean Soc Food Sci Nutr,2015,44 (4): 506-515.

[7]郭欣宇,马英曾,曾艳，等.绝经期骨性关节炎患者血浆性激素和细胞因子水平及其与膝关节功能的相关性[J].中国全科医学,2008,11(5B)：852-854.

[8]马玉环,郑文伟,林平冬,等.骨关节炎软骨退变与炎症的关系[J].风湿病与关节炎,2015,4(8):50.

[9]丁惠民,陈晖,颜世昌,等.绝经后女性骨关节炎血清性激素水平与血清 CRP、ESR的相关性[J].蚌埠医学院学报，2016，12( 12):1597-1599.

[10]黄家谷,夏春.雌激素与骨关节炎[J].中国老年学杂志,2010,12(30):3844-3855.

[11]田林,戴子一,黄磊，等.女性血清性激素水平与类风湿关节炎相关性的Meta分析[J].风湿病与关节炎,2016,3(1):20.

[12]华佗.中藏经[M].南京:江苏科技出版社,1985:40,43.

[13]黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[14]清·顾靖远著,袁久林校注.顾松园医镜[M].北京:中国医药科技出版社,2014.

[15]刘宏奇,杜彩凤,宗惠,等.279例更年期综合征常见证候、证候要素临床调查研究[J].山东中医杂志,2012,2(31):92-94.

[16]郑绍勇,丁成华.“肾阴虚”藏象理论中西医结合研究[J].中医临床研究,2017,9(16):1-3.

[17]汉·张仲景.金匮要略[M].北京:人民卫生出版社,2005.

[18]清·林佩琴著,王雅丽校注.类证治裁[M].北京:中国医药科技出版社,2011.