陈莹教授治疗原发性痛经经验总结

2018-01-21

中国民族民间医药 2018年17期

1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳 110032

妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者剧烈昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”[1]。其中原发性痛经更占90%以上，严重影响患者身体与心理的健康。陈莹教授从事中西医临床工作30余年，对于痛经之治疗见解独到，疗效显著，笔者有幸跟师学习，现总结陈莹教授治疗之经验如下。

1 病因病机

痛经以患者临经腹痛为主症，其病因虚者有之，实者亦有之；且有寒热之分。如患者素多抑郁，肝气郁滞；或喜食生冷，寒客胞宫；均可使血海气机不畅，不通则痛，发为痛经。又如素体气血亏虚，禀赋不足，久病耗伤气血以致血海空虚，冲任胞宫失去经血濡养，不荣则痛，发为痛经。

北方地域较为寒冷，饮食习惯又多喜食滋腻生冷，临床所见患者经期腹痛多伴腰腹冷痛，得热痛减，经血色黯有块，血块排出则痛稍缓，舌质淡黯，脉沉细。平素手足欠温，大便稀溏等脾肾阳虚，气滞血瘀之证。导师陈莹教授认为此类痛经的发生多属先后天脾肾阳气不足，虚寒内生，不能温煦冲任胞宫，不荣则痛；虚寒滞血，血行不畅，瘀滞胞宫，不通则痛；两者相互影响，虚实夹杂，发为痛经。《景岳全书·妇人规》亦言：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少。”

肾阳为一身之元阳，《景岳全书》言“命门为经血之海……为元气之根。……五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发”，肾藏精，为生命之本源，肾阳虚衰则冲任失于温煦，阳虚推动乏力，血为寒凝，瘀阻胞脉。而脾阳又赖于肾阳之温养之功，脾虚则运化无力，后天之本亏虚。脾阳久亏，亦不能充养肾阳[2]。《医宗必读·虚劳》：“……脾肾者，水为万物之元，土为万物之母，两脏安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安则肾愈安也。肾兼水火，肾安则水不挟肝上泛而凌土湿，火能益土运行而化精微，故肾安则脾愈安也。”

2 辨证论治

月经的来潮是天癸、脏腑、气血、经络协调作用于子宫的生理现象。《血证论》云：“故行经也，必天癸之水至于胞中，而后冲任之血应之，亦至于胞中，于是月事乃下。”非经期，虽有致病因素的存在，但由于冲任气血平和，故无腹痛的发生。但如恰逢经期或经期前后，血海由满盈到泄溢，气血变化急剧，又加上素体脾肾阳虚等致病因素，常常发为痛经[3]。因此对于痛经的治疗，亦应顺应胞宫气血阴阳的变化。

陈莹教授对于痛经多采用分期论治之法，经前期血海逐渐满溢，采用活血化瘀，行滞止痛之法以治其标；经后血海渐复，多采用温补脾肾，补冲任气血之法以治其本。临证时多于经前一周至经期前2日予自拟方剂经痛宁加减配合血府逐瘀胶囊以温补脾肾，祛瘀生新，活血止痛。月经后期血海空虚，故多于经净后配合右归饮等温补之品以达到滋补肝脾，温补肾阳以治其本之功。

经痛宁方药如下：白芍20 g，炙甘草6 g，白术15 g，川楝子12 g，没药12 g，丹参10 g，延胡索15 g，五灵脂10 g，生蒲黄15 g，乌药12 g，荔枝核15 g，菟丝子15 g，川芎10 g，益母草12 g，肉桂8 g。方中白芍养阴柔肝；炙甘草缓急止痛；白术健脾益气，与炙甘草相合补后天之本以养先天；川楝子、没药、益母草、丹参、五灵脂、蒲黄活血祛瘀止疼痛；配伍荔枝核、川芎、乌药行气止痛，亦取“气行则血行”之意；乌药又温肾散寒；肉桂补元阳，温脾胃；菟丝子温肾阳，固精；三药相合使肾阳得温。纵观全方，温补通瘀，行气并用，使气血寒滞得温煦而正常运行，气血通则痛减。全方用药温而不燥，补而不腻，对于痛经之疗效十分显著。

3 病案分析

患者才某，女，17岁，未婚，以“经行腹痛3年”为主诉于2018年2月13日初诊，该患者13岁月经初潮，平素月经规律，周期28～30天，经期5～7天，色黯有块，自初潮起即经期腹痛，得热痛减，甚者伴恶心、呕吐、经期腹泻。未经系统诊治。末次月经：2018年1月21日。现症见：手足欠温，纳寐可，舌质淡暗略胖大，苔薄白，脉稍弦细。彩超示：子宫及双附件无明显异常。西医诊断：原发性痛经。中医诊断：经期腹痛(脾肾阳虚血瘀型)，治以温补脾胃，化瘀止痛。予经痛宁加清半夏12 g，干姜10 g，苏子10 g。7剂，水煎服。同时服用血府逐瘀胶囊(天津宏仁堂药业有限公司；国药准字Z12020223；每粒装0.4 g)6粒，日二次口服以增加活血祛瘀之功。

二诊：2018年2月28日。末次月经：2018年2月21日。经期腹痛较前明显缓解，仍恶心，经前乳胀。面部痤疮较明显。舌质淡红，苔薄白，脉略弦。予右归胶囊(江西银涛药业有限公司；国药准字Z20030134；每粒装0.45 g)4粒，日三次口服至经前一周；经痛宁加浙贝15 g、皂角刺15 g，桑叶10 g，枇杷叶10 g，泽泻15 g。10剂，嘱经前一周始水煎服。

三诊：2018年4月13日。末次月经3月19日，经期腹痛及其伴随症状消失，纳寐佳，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉略弦。予上方10剂经前一周口服。

按语：该患者自初潮即经期腹痛，彩超提示子宫及双附件无异常，故可排除其他器质性病变，可诊断为“原发性痛经”。初诊时恰逢经前，治以活血祛瘀止痛为其主，又配伍温胃止呕理气之品以治其兼证。二诊加予右归胶囊温肾助阳治其本，调整方剂加入桑叶、枇杷叶治其面部痤疮，取“肺主皮毛”之意。三诊时患者痛经症状已消失，嘱其继续口服汤剂10剂，巩固其疗效。电话随诊半年，痛经未再复发。