中医药治疗复发性流产的临床研究概况

广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405

在我国，复发性流产(Recurrent Spontaneous Abortion，RSA)常定义为3次或3次以上在妊娠28周之前的胎儿丢失[1]。复发性流产属于中医的“数堕胎”、“屡孕屡堕”、“滑胎”范畴。随着中医药对人体多靶点、多系统的调节作用逐渐被认识，其在复发性流产中的治疗价值也被广泛认可及推广。本文就复发性流产的病因病机、辨证论治及其他中医特色疗法等方面概述中医药治疗复发性流产的临床研究概况，以探讨目前中医药治疗复发性流产的成果及前景。

1 中医病因病机

复发性流产病因复杂多样，其总体可分为母体与胎儿两个方面,或孕母素体虚损，冲任不固，不能载胎养胎而致胎堕难留；或胎儿先天禀赋不足，或邪毒直犯胞中，胎元受损而致滑胎。

罗元恺教授[2]认为“导致先兆流产与习惯性流产的病机，不外乎脾肾、气血、冲任二脉之耗损，而以肾气亏损为主要病因”。肾藏精，主生殖，胞脉者系于肾。若先天肾气不足或久病房劳，耗损肾精，肾气不足，则致肾虚冲任不固，胎失系载，堕胎小产反复发作而成滑胎。正如《女科经纶·引女科集略》所言：“女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。所谓肾为冲任之本，胎之所系；脾乃荣血之源，胞赖以养。脾肾旺盛，胎有所载，胞有所养。脾肾亏虚则气血无以化生，濡养乏源，胞胎难以维系发为屡孕屡堕。

《黄帝内经》中所载“有所堕坠，恶血留内”。清代医家王清任在《医林改错》有云:“常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血；血既不入胞胎，胎无血养，故小产”，提出“瘀血”可致滑胎。《景岳全书·妇人规》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安；故堕于内热而虚者，亦常有之”，可见血热亦可致滑胎。中医基础理论认为乙癸同源，肝主藏血而肾主藏精，肝主疏泄而肾主闭藏。若肝郁化火，下劫肾阴，肾阴愈虚，肝郁愈不解，两相牵制，一荣俱荣，一损俱损，肾虚肝郁而致堕胎亦不鲜见。

据研究[3]表明，滑胎证候较为分散，以脾肾虚弱(14.59%)、气血两虚(10.81%)较为常见，并常兼夹有血瘀、血热及肝郁等证。

2 西医病因病理

RSA病因复杂，主要包括遗传因素、子宫解剖异常、感染性疾病、内分泌异常、生殖免疫异常等，还有一部分原因不明[4]。

其中遗传因素是目前公认的最为常见的自然流产诱发因素[4]。除此之外，解剖学因素也是导致RSA的一大原因，其中包括纵隔子宫、双子宫等原发性子宫发育异常以及宫腔粘连、子宫肌瘤及宫颈功能不全等继发性子宫异常。内分泌因素主要包括黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、甲状腺素功能异常等。近来研究较多的免疫因素，可分为自身免疫型和同种免疫型两大类。自身免疫型包括非特异性自身抗体、特异性自身抗体的产生；同种免疫型是以体内免疫系统紊乱，免疫细胞异常、封闭抗体缺乏等为主要特征[5-6]。

3 治疗

3.1 中药汤剂

3.1.1 补肾健脾法 张良英教授[7]认为本病的发病机制为肾气亏虚，冲任不足，系胎无力，无以养胎。其自拟保胎饮(菟丝子、熟地、党参、黄芪、海螵蛸各20 g，桑寄生、川断、白术、茯苓、杜仲、阿胶、山药、何首乌、山茱萸各15 g，当归10 g，砂仁、甘草各6 g)治疗，治愈率达91.2%。张教授主张滑胎患者再次妊娠后无论有无流产症状，都应及早安胎，既能防止流产再次发生，又能提高保胎成功率。

李爱青等[8]用补肾健脾法治疗脾肾两虚型不明原因的RSA患者20例，研究发现，补肾健脾治法对母体具有免疫调节作用，增强母体保护性免疫，维持内环境的稳定，从而促进妊娠的继续。

张迎春等[9]以寿胎丸加减组成补肾固胎合剂(黄芪、党参、续断、桑寄生、阿胶、杜仲、枸杞各15 g，菟丝子20 g，白术12 g，炙甘草6 g)治疗RSA患者，对照组预防性给予维生素E、叶酸治疗。结果为治疗组妊娠成功率达90.32%，对照组48.28%。

韩延华等[10]采用消抗灵I号方(党参20 g，黄芪20 g，垂盆草30 g，连翘20 g，鱼腥草10 g，熟地20 g，山药10 g，山茱萸12 g，杜仲10 g，甘草3 g)治疗50例免疫性RSA患者，45 d为1个疗程，治疗1个疗程后总体转阴率为80%，2个疗程后达96%；停药半年内成功妊娠率高达84%。

杨春[11]治疗90例免疫性RSA患者，对照组予人绒毛膜促性腺激素联合叶酸及维生素E胶丸，观察组在对照组基础上加用寿胎丸加味(菟丝子15 g，桑寄生15 g，川续断15 g，阿胶10 g，太子参30 g，怀山药15 g，白术15 g，杜仲10 g，炙甘草6 g)治疗。结果观察组有效率达86.67%，对照组有效率为62.22%。

周先韦等[12]认为治疗本病当健脾补肾，其用补肾安胎冲剂(川断、桑寄生、菟丝子、炒白术、熟地、太子参、白芍等)治疗。结果显示，补肾安胎冲剂联合淋巴细胞主动免疫治疗的妊娠率及封闭抗体转阳率均明显高于单纯主动免疫治疗。

何飞[13]自拟方益肾健脾助孕方治疗脾肾两虚型RSA，予治疗组孕前口服自拟方益肾健脾助孕方治疗4个月，对照组孕前不采取干预措施，两组孕后均规律服用地屈孕酮，治疗组总有效率95.2 %，对照组总有效率54.54 %。

3.1.2 补肾疏肝法 钱艳清等[14]研究补肾疏肝方治疗肝郁型RSA患者的临床效果，提示补肾疏肝方可以提高患者妊娠5、6周血清β-HCG和孕酮水平，改善各项临床症状，降低患者的SAS评分，提高妊娠成功率。

张永萍[15]将抗心磷脂抗体阳性致RSA的患者65例，治疗组服用补肾疏肝中药(柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、陈皮、川续断、桑寄生、山萸肉各15 g,菟丝子20 g，丹参、甘草、砂仁各10 g)，对照组口服阿司匹林。治疗组抗体转阴率高于对照组；半年内的受孕率治疗组与对照组分别为80.65%和57.89%。

张艳等[16]研究补肾疏肝安胎饮联合黄体酮治疗30例RSA患者，与单纯黄体酮肌肉注射治疗对比，结果治疗组安胎总有效率达83.34%，对照组63.34%(P<0.05)；在改善主要症状方面，治疗组治疗效果更佳(P<0.05)。

3.1.3 补肾活血法 杜鹃[17]治疗抗心磷脂抗体阳性RSA患者72例，治疗组服用补肾活血中药(阿胶、菟丝子、川续断、桑寄生、山药、山萸肉、丹参、川芍、白术、甘草、砂仁)，对照组服用阿司匹林50 mg/d。三个疗程后，治疗组患者抗体转阴率为83.33%；临床症状改善明显优于对照组(P<0.01)。

魏竞男[18]研究黄体酮胶囊联合寿胎丸合四物汤加减治疗60例肾虚血瘀型RSA患者，对照组予黄体酮胶囊治疗。经治疗两组患者D-二聚体、TNF-α水平均有下降，而IL-10水平则上升；观察组治疗后D-二聚体、TNF-α水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组(P<0.05)；观察组妊娠成功率达86.67%高于对照组60%。提示寿胎丸合四物汤加减可改善肾虚血瘀型RSA患者细胞免疫因子水平，增加妊娠成功率。有研究[19]提到寿胎丸全方可调节下丘脑—垂体—性腺轴，促使激素分泌以纠正免疫失衡；而四物汤全方可抑制血小板聚集，改善微循环和血液流变学[20]。

巩文静[21]治疗肾虚血瘀型RSA患者60例，对照组予地屈孕酮片+复合维生素片口服，治疗组予在对照组的基础上加用安子合剂，结果提示安子合剂不仅能改善患者的临床症状，提高妊娠激素水平，还能显著降低血清同型半肤氨酸水平，改善胞宫微循环，提高安胎成功率。

贺晓霞等[22]治疗163例确诊为D-二聚体及血小板浓度升高型的孕早期RSA患者，对照组用低分子肝素联合阿司匹林治疗，观察组用补肾化瘀方(当归、丹参、川芍、白芍,菟丝子、桑寄生、杜仲、续断、生熟地、苎麻根、炙甘草)治疗，对照组有效率为88%，观察组有效率为89%，两组之间无显著差异，提示两组治疗效果相似。

周阁等[23]针对肾虚血瘀型复发性流产患者，方选胶艾汤(熟地、阿胶、炒当归、赤白芍、艾叶、川芎、丹参、五灵脂、川断等)加减，治疗后患者封闭抗体转阳率及妊娠率均有明显的提高。

马旭[24]治疗50例RSA患者，A组予寿胎丸合当归芍药散加低分子肝素，B组单纯用低分子肝素。经治疗，A组抗心磷脂抗体转阴率高于B组(P<0.05)。A组血小板聚集率降至正常水平优于B组(P<0.05)。A组保胎成功率为64%，B组为32%(P<0.05)。

3.1.4 清热凉血补肾法 王娅丽[25]研究治疗组清热固胎汤(生地、黄芪、菟丝子、桑寄生、盐杜仲、白芍、麦冬、知母、生地榆、仙鹤草、墨旱莲、炙甘草)与对照组固肾安胎丸的疗效对比。治疗后,治疗组总有效率达93.3%，对照组为80.0%；在临床症状改善和化验指标改变方面，治疗组较对照组效果显著(P<0.05)。研究表明清热固胎汤治疗血热型RSA疗效可观，且能维持患者体内IL-2和Th1/Th2型细胞因子的动态平衡，一定程度上减少流产发生的可能性。

3.1.5 中药周期疗法 刘芳[26]研究补肾调周法治疗脾肾两虚型封闭抗体不足性RSA非妊娠期患者30例。于行经期予五味调经汤加减；经后期予归芍地黄汤加减；经间期予补肾促排卵汤加减；经前期予补肾助孕汤加减；治疗后再次妊娠者，以补肾健脾，养血安胎为原则，予补肾安胎方并结合辨证行适当加减保胎。研究表明补肾调周法治疗封闭抗体不足性RAS患者疗效确切，既可双向调节人的免疫功能，促进同种免疫耐受的建立，又能显著减轻患者脾肾两虚的病候，改善妊娠结局。

3.2 中成药 李加云[27]研究益肾固胎颗粒联合黄体酮胶丸与单纯黄体酮胶丸治疗早期脾肾两虚型滑胎患者临床疗效，治疗组的临床症状改善总有效率达86.67%，对照组为70%。治疗组妊娠成功率达90%，对照组为63.33%(P<0.05)。

王艳丽等[28]研究对照组注射HCG、口服维生素E，治疗组采用滋肾育胎丸进行治疗。治疗组总有效率达89.1%，对照组为69.4%；且在不同孕周时，治疗组的HCG及孕酮水平与对照组相比，明显增高(P<0.05)。治疗组与对照组患者不良反应的发生率分别为8.11%与16.22%。

3.3 针灸疗法 白洁[29]研究表明针刺配合补肾调冲中药治疗能提高患者血清雌二醇和孕酮含量，有强烈的促排卵、健内膜作用，针药结合治疗的受孕率高于单用中药治疗。

冯晓玲等[30]运用中医针灸疗法治疗抗心磷脂抗体阳性的RSA患者。在孕前根据中医辨证以补肾气、化瘀血的作用为原则选穴进行针刺(肾俞穴、关元穴、隔俞穴等)。通过益气补肾、活血化瘀的作用，对治疗抗心磷脂抗体阳的RSA患者有独特优势，达到良好治疗效果。

郭玉霞等[31]采用针灸治疗40例患者，研究发现，针灸后患者CD4+细胞及CD4+/CD8+比值明显低于针灸前，CD8+细胞较针灸前显著增高(P<0.05)，表明针灸可以改变原因不明复发性流产患者的T淋巴细胞亚群数量，降低其异常免疫水平，减少流产发生率。

3.4 穴位贴敷疗法 曾志玲[32]治疗60例不明原因RSA患者，给予对照组30例患者单纯免疫治疗，研究组30例患者用寿胎丸和穴位贴敷结合免疫治疗，结果提示研究组患者的CD3+、CD8+比例、妊娠率及总有效率均显著高于对照组(P<0.05)，而流产率显著低于对照组(P<0.05)。

李静颖等[33]研究表明中药穴位贴敷(桑寄生、菟丝子、杜仲、女贞子、山茱萸制成的药丸穴位贴敷于双侧涌泉、太冲)联合心理护理干预对改善肾虚肝郁型RSA患者中医证候及焦虑障碍的临床效果显著。

杨国辉[34]治疗120例肾虚型RSA患者，对照组60例给予中西医结合治疗，治疗组60例加用菟丝子软膏穴位贴敷涌泉穴治疗。治疗组与对照组妊娠成功率分别为79.3%和66.1%，且治疗组中医症状改善、血HCG及E2升幅水平及活产率均优于对照组(P<0.05)。

3.5 艾灸 张红参等[35]运用《内经》“治未病”思想，通过内外调理防治滑胎30例，内服中药补肾固冲丸，外用艾灸子宫、阴交、府舍三穴，其中有效率为90%，经随访，有效27例全部足月分娩，未出现畸形和发育不良儿。

刘玉华等[36]采用中药活血清热为主联合艾灸三阴交孕前治疗复发性流产，对照组1单纯口服中药治疗30例，对照组2单用西药拜阿司匹林30例比较观察。三组的总有效率分别为86.7%、70.0%、66.7%，三组间的比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组明显优于对照组。

4 小结

RSA是育龄女性的常见病，具有反复发作、胚胎应期而下的特点，中医认为治疗的关键在于“预培其损”，提倡“未孕先防，已孕早安胎”。中医治疗复发性流产，辨证论治，多以补肾为主。其治疗形式多种多样，除了汤药、中成药内服，还有针灸、穴位贴敷等外治法，内外兼用，疗效更佳。综上研究，可看出中医药治疗对于调节复发性流产患者免疫功能、改善血栓前状态以及改善内分泌激素水平有一定优势，另外对于原因不明的患者西医多对症治疗，但疗效欠佳，中医药治疗突显优势。

目前，中医药治疗复发性流产的临床研究均以中药汤剂为主，关于合用针灸、穴位贴敷等中医特色外治法以及中成药的研究仍有很大空间，建议加强此方面的研究，完善中医药治疗RSA的方法，以提高中医药治疗RSA的临床疗效。