桂枝汤辛温解表质疑

周利峰

(湖南省桃源县红十字会医院，湖南 常德 415700)

桂枝汤出自《伤寒论》。原方由桂枝三两，芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，大枣12枚组成，主治伤寒太阳表虚证[1]。桂枝汤作为《伤寒论》中群方之首，历代医家对其大有研究，并运用于临床治疗多种病证，至今不衰。对于桂枝汤的功用，历代医家各有所见。笔者在临床中常用桂枝汤，对桂枝汤的功用有独到的见解，认为桂枝汤不是辛温解表剂，其理有三。

1 从桂枝汤的药物配伍看

桂枝汤从桂枝三两为君，桂枝下有“去皮”二字，此处大有文章。桂枝性味辛、甘、温，入心、脾、膀胱经。其药性所在，皮中自占大半，若去皮入药，则其发散之力不足而专于温中散寒，通阳化气。张仲景创制桂枝汤的精髓就在于桂枝下的“去皮”二字，说明桂枝去皮入药即无发汗解表之功。《医宗金鉴》桂枝汤按语指出：“桂枝汤方，桂枝下有‘去皮’二字。夫桂枝气味辛甘，全在于皮，若去皮是枯木矣，如何有解表发汗之功？宜删此二字。”[2]这也说明桂枝汤连皮入药才有发汗解表之力，去皮入药则只有散寒、通阳化气之功。宋·成无己在《桂枝汤方论》中指出：“生姜味辛温，大枣味甘温，二物为使者，《内经》所谓风淫于内，以甘缓之，以辛散之，是以姜枣为使者也。姜枣味辛甘，固能发散，而此又不特专于发散之用。以脾主为胃行其津液。姜枣之用，专行脾之津液，而和荣卫者也。麻黄汤所以不用姜枣者，谓专于发汗，则不待行化，而津液得通矣。”考宋本《伤寒论》桂枝汤方，桂枝下确有“去皮”二字。若为了把桂枝汤列入辛温解表剂而将桂枝下的“去皮”二字随意去掉，恐有失张仲景制方原意，还是保留“去皮”二字为好。

2 从桂枝汤临床运用看

桂枝汤是张仲景为伤寒太阳表虚证而设，但又能通治阳气虚弱、卫外不固所致的多种病证。张仲景曾运用桂枝汤治疗阳虚自汗和伤寒误汗所致的变证，如《伤寒论》原文53条。患者本无表证，但由于阳气虚弱、卫外不固、营不内守、营卫不和而常自汗出，用桂枝汤是取其温阳固表、和营敛汗之功。又如《伤寒论》原文121条，患者属伤寒误用烧针强行取汗而致心阳虚弱，引起奔豚之证，张仲景运用桂枝汤加重桂枝用量，达到温通心阳、平冲降逆的作用。今人陈淦芳运用桂枝汤治疗阳虚自汗证，也是取其调和营卫之功而达到止汗目的[3]。

3 从桂枝汤的服药和将息看

《伤寒论》原文12条，桂枝汤下有云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身微似有汗者益佳。”[1]伤寒太阳表虚证，实为患者素体阳虚，卫外不固，感受风(寒)邪之证，治疗若不发汗解表则不能祛其邪，若用发汗解表又恐伤阳气，损津液。于是张仲景才选用了桂枝汤。由于桂枝汤达不到发汗解表的效果，就采用了科学的服药和将息方法，即服药后喝热稀粥一升余，内充谷气，温覆一时促进酿汗。从而弥补了桂枝汤的不足，发挥了药物、食疗和理疗的综合作用，达到了遍身微似有汗祛表邪，协调阴阳和营卫的效果。可以预测，如果服桂枝汤后，没有喝热稀粥和外加温覆，可能达不到微似有汗解表的目的。吴谦在《医宗金鉴》中指出：“桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意，芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉……而精义在服后须臾啜热稀粥以助药力，盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不能稍留，将来之邪不得复入也。又妙在温服令一时许，微似有汗，是授人以微汗之法。”[2]张仲景在《伤寒论》中运用桂枝汤变化多端，运用自如，凡营卫不和、阴阳失调、中阳不足、卫外不固等证，都可运用桂枝汤。正如徐彬所云：“桂枝汤，外证得之为解肌和营卫，内证得之为化气和阴阳。”[4]

综上所述，桂枝汤是一个调和营卫、协调阴阳、通阳化气的好方剂，它的主要功效不在于辛温解表。

[1]湖北中医学院.伤寒论选读[M].上海：上海科学技术出版社，1979：

[2]湖南省卫生厅.医宗金鉴[M].长沙：湖南省卫生厅，1957：6.

[3]陈淦芳.桂枝加附子汤治愈汗出[J].新中医，1985(2)：35.

[4]宋本伤寒论校注[M].朱佑武，校注.长沙：湖南科学技术出版社，1982.