黄仕沛运用桂枝汤类方经验浅谈

孙 燕，潘林平，黄剑卫

(广东省广州市越秀区中医医院，广东 广州 510030)

黄仕沛老师是现代临床经方大家，出身中医世家，中医基础理论颇为扎实。黄仕沛老师自20世纪90年代以来“觉今是而昨非”，幡然领悟到经方的魅力，遂投身于《伤寒论》研究中。黄仕沛老师亦是广州市名中医及广东省第一批师带徒项目的带教老师，在带教过程中，知无不言，言无不尽，将自己毕生所学倾囊相授。笔者在侍诊过程中亲眼所见、亲耳所闻其运用经方疗疾的成功经验无数。其中，黄仕沛老师在“方证对应”理论下运用桂枝汤及其类方的经验，给笔者留下了很深的印象，下面浅谈之。

1 桂枝汤案

患者，女，60岁，因“发热伴头痛2 d”于2013年9月13日就诊。患者2 d前因受风寒，后出现发热，最高体温37.8℃，恶寒，伴头痛，关节痛，鼻塞流涕，有汗，纳眠差，二便调。舌红苔白，脉浮缓。处方：桂枝汤加减。药物组成：桂枝15 g，白芍25 g，大枣15 g，甘草片15 g，辛夷花15 g(打碎包煎)，生姜3片，3剂。水煎服，每日1剂。嘱患者服药后服热粥一碗，覆被取微汗。勿大汗。2013年9月16日二诊：患者诉服药2剂后热退，头痛、身痛减轻，目前仍觉疲倦，少许头晕，纳差，眠可，处方：小柴胡汤加减。药物组成：柴胡25 g，姜半夏25 g，黄芩片15 g，甘草片15 g，党参片30 g，大枣15 g， 仙鹤草30 g，3剂。水煎服，每日1剂。

按语：《伤寒论》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。”黄仕沛老师在临床上较少单独用桂枝汤。此患者症状比较典型，完全符合了桂枝汤证的主要特点：发热，汗出，恶风寒，头痛、身痛，鼻塞。黄仕沛老师认为，有桂枝证，必然要用桂枝汤。患者服药后热退身凉，桂枝汤证缓解。二诊时，患者出现疲倦、头晕，纳差，结合《伤寒论》第96条：“伤寒五、六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”患者目前无发热恶寒，表证已解，却出现了头晕、默默不欲饮食之小柴胡证，遂给予小柴胡汤。黄仕沛老师认为仙鹤草可以补虚，对于疲倦乏力之证，往往加仙鹤草。

2 小建中汤案

患者，男，43岁，因“反复腹痛3年余，加重1周”于2014年3月10日就诊。患者近3年来，反复腹痛，脐周为主，进食寒凉及饥饿时加重，喜饮热水，按之无加重，纳眠一般，大便时干时稀，小便调。舌红苔薄白，脉细。曾于当地医院诊断为肠易激综合征，反复发作。处方：小建中汤。药物组成：桂枝15 g，白芍25 g，甘草片15 g，大枣15 g，生姜3片，药汁煎好后加麦芽糖1汤匙，4剂。水煎服，每日1剂。2014年3月17日二诊：服药后腹痛症状明显缓解，仍喜温喜按，大便正常。守上方7剂。2017年3月24日三诊：患者诉服药后近1周未再出现腹痛，胃纳可，二便调。嘱守方续服。患者未再就诊。

按语：小建中汤为桂枝汤倍芍药加饴糖而成。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人腹中痛，小建中汤主之。”小建中出现在《金匮要略》虚劳篇中，说明其为治疗虚证而设，本案患者腹痛不拒按，喜温，病程较久，缠绵难愈，虚寒之象明显。小建中汤方含桂枝汤倍芍药，既有散寒，又有缓急之效，加饴糖补虚力强。有是证，用是方，黄仕沛老师紧紧抓住病机，坚持效不更方，原方到底，因其常说“初见成效，便可乘胜追击，若加加减减，不若半途而废”。

3 桂枝加芍药汤案

患者，男，7岁，因“腹痛1个月余”于2016年12月16日就诊。患者家长诉1个月前开始出现腹痛，左侧为主，反复发作，疼痛拒按，程度不重，每日发作数次，纳差，眠可，小便尚可，大便偏干。舌红苔薄白，脉细。曾于当地儿童医院行彩超检查提示肠系膜淋巴结肿大。处方：桂枝加芍药汤。药物组成：桂枝10 g，白芍45 g，大枣15 g，甘草片20 g，生姜3片，3剂。水煎服，每日1剂。2016年12月19日二诊：患者诉腹痛稍好转，大便3日未解。上方加芒硝5 g(冲服)，4剂。水煎服，每日1剂，嘱大便通畅之后则不必加芒硝。2016年12月23日三诊：患者诉腹痛明显减轻，大便可解。上方减芒硝，继服7剂。2016年12月30日四诊：腹痛基本好转，胃纳可，二便调。嘱再服7剂以巩固疗效。

按语：《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本案患者为儿童，病程较短，腹痛拒按，虚象不显，因此选用桂枝加芍药汤；大便不通，本可加大黄，黄仕沛老师考虑患者年龄幼小，加大黄未免泻导之力过强，以免损伤正气，遂加入芒硝润肠通便，作用缓和。

4 桂枝加龙骨牡蛎汤案

患者，男，34岁，因“房事不举半年余”于2013年7月21日就诊。患者诉平素体倦乏力，易心悸，阳痿，遗精，睡眠差，纳一般，二便调。舌红苔白，脉沉。外院检查心电图未见异常，精子活动度下降。结婚3年未育。处方：桂枝加龙骨牡蛎汤。药物组成：桂枝20 g，白芍25 g，大枣15 g，甘草片10 g，龙骨30 g(先煎)，牡蛎30 g(先煎)，生姜3片，3剂。水煎服，每日1剂。2013年7月24日二诊：服药后诸证基本同前。守方续服7剂。2013年7月31日三诊：心悸好转，阳痿、遗精基本同前。守方续服7剂。2013年8月7日四诊：心悸明显好转，遗精改善，阳痿未见明显变化。守方续服7剂。后患者规律于门诊复诊，前后共服药半年余。阳痿、遗精明显改善，其配偶自然怀孕产子。

按语：对于阳痿、遗精等男科病，很多医家往往从肾虚考虑，治法大多以补肾、补益气血为主。黄仕沛老师根据《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”对于门诊中遇到的大多数阳痿、遗精、滑精的患者，黄仕沛老师大多选用桂枝加龙骨牡蛎汤，效果不错。

5 桂枝加附子汤案

患者，女，45岁，因“恶寒伴汗出1年余”于2017年5月17日就诊。患者诉1年前开始汗出受凉后出现恶寒，汗出多，当下虽然天气炎热，仍身着厚棉衣、围巾等。曾于外院中医处就诊，服中药后效不显，由外院某中医师介绍至黄仕沛老师处。患者起病以来，怕冷，汗出如雨，汗后恶寒更甚，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，脉沉细。处方：桂枝加附子汤。药物组成：桂枝20 g，白芍25 g，大枣15 g，甘草片10 g，炮附片15 g(先煎)，生姜3片，3剂。水煎服，每日1剂。2017年5月20日二诊：诉汗出稍减少，动则尤甚，仍有恶风寒。上方炮附片加至25 g(先煎)，4剂。水煎服，每日1剂。2017年5月24日三诊：汗出较前减少，怕冷基本同前。上方桂枝加至25 g，炮附片加至30 g(先煎)，3剂。水煎服，每日1剂。后此患者按时复诊，予桂枝加附子汤加减，诸证改善。

按语：对于自汗，黄仕沛老师大多从气虚、阳虚方向考虑。此案患者汗出伴恶风寒，阳虚症状明显，《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”本方附子用炮附子1枚，在仲景所用附子方中，附子生用则回阳救逆之力强，如甘草附子汤、干姜附子汤；炮制则温阳散寒之力强，如麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤。桂枝加附子汤中用炮附子，取其温阳散寒作用。本方为桂枝汤加附子，桂枝汤治疗太阳病热，所谓无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，桂枝加附子汤相较于桂枝汤的汗出程度更重，适用于阳虚症状更明显者。

6 二加龙骨汤案

患者，女，53岁，因“汗出畏寒2个月余”于2017年7月8日就诊。患者诉近2个月来汗出多，动则为甚，夜间亦有汗出，伴怕冷，少许烦躁，胸闷心悸，纳眠一般，二便调。舌淡苔薄黄，脉弦。处方：二加龙骨汤加桂枝。药物组成：桂枝15 g，白芍25 g，大枣15 g，甘草片10 g，白薇15 g，炮附片15 g(先煎)，3剂。水煎服，每日1剂。2017年7月11日二诊：诉汗出减少，怕冷未见改善，仍时有心悸。上方桂枝加至20 g，炮附片加至25 g(先煎)，4剂。水煎服，每日1剂。2017年7月15日三诊：诉汗出明显好转，怕冷改善，胸闷心悸减轻。守方续服。

按语：二加龙骨出自桂枝加龙骨牡蛎汤方后附方：“《小品》云：虚弱浮热汗出者，除桂，加白薇、附子各三分，故曰二加龙骨汤。”本案汗出与桂枝加附子汤案有类似之处，两者均汗出伴恶风寒，本案选用二加龙骨汤，是因患者出现烦躁，本质阳虚，且有虚阳浮越之征，遂不用桂枝加附子汤。黄仕沛老师认为，二加龙骨汤不应去桂枝，因桂枝汤本身就可调和营卫而止汗，况且本案患者出现心悸、胸闷，用桂枝尚可起到平冲定悸之功，如桂枝加桂汤、茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等，皆是取桂枝平冲定悸的作用。