“桂枝体质”在婴幼儿过敏性疾病体质调节中的应用※

田 丽，吴文先，李 芳

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州450004)

近年来婴幼儿过敏性疾病的发病率呈逐年上升趋势，临床可表现为食物过敏、湿疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘、荨麻疹等。临床症状虽纷繁不一，但其发病机均为特异体质人群接触变应原后引起的变态反应性炎症。不同过敏性疾病可并见于同一患者，例如过敏性鼻炎和支气管哮喘，二者的关系已被多项研究证实，有“同一气道，同一疾病”之说[1]。该类疾病常反复发作，严重影响患儿睡眠、学习、社交、心理等，给家长带来沉重的经济、心理负担。

在过敏性疾病急性期，抗组胺药物、糖皮质激素等起效迅速，但仅短暂缓解症状，不能控制此类疾病反复发作以及阻断疾病的进程。在过敏性疾病的发病过程中，患者的特异性体质无疑为发病的关键，如何从根本上改变这种特异性体质，是该病的重要研究方向。中医体质学说有着悠久的历史，中医辨病施治也素来重视“因人制宜”。如何从中医角度认识过敏性疾病患儿的特异体质，并以此为指导应用于该类疾病缓解期体质的调节改善，从根本上控制该病的反复发作有着重要意义。

1 小儿过敏性疾病中体质认识的重要性

在过敏性疾病罹患人群中，儿童占极高的比例，并存在“过敏进程”[2]现象，即随着年龄增长过敏性疾病患儿可出现多种不同系统的临床表现，如婴儿期以食物过敏、湿疹发病居多，幼儿期、学龄前期及以后则主要表现为变应性鼻炎、支气管哮喘。同一患儿在不同年龄阶段可罹患不同的过敏疾病，或者同时罹患两种以上过敏性疾病。这一“过敏进程”给予如下启示：第一，“过敏进程”现象提示该类疾病存在着共同的病理机制，易患人群作为一个独特群体，可能有着共同的体质规律，因而在治疗中，如果只专注于某一疾病的症状控制，而不从该类疾病患儿的体质着手，治疗将会陷入被动状态，此病方已，他病又起。第二，体质为先天、后天共同作用，此类患儿往往有着遗传病史和家族倾向，先天因素虽至为关键，但小儿处于“生机蓬勃、发育迅速”的一个特殊人生阶段，身体各项功能仍然处于发展完善过程中，小儿时期的非特异性、特异性免疫功能均尚未发育完善[3]，体质可塑性较强，临床干预具有较大空间。如果能从根本上把握这种体质偏颇的根本规律并予以纠正，及时阻断“过敏进程”，对过敏性疾病的最终控制有着重要临床意义。

2 过敏性疾病中医体质规律探讨

中医对过敏性疾病患者的独特体质自古即有记载和认识，如《诸病源候论·漆疮候》描述：“漆有毒。人有禀性畏漆。但见漆便中其毒……亦有性自耐者，终日烧煮，竟不为害也。”并指出“人无论男女大小，皆有耐漆不耐漆者”；清·吴谦在《医宗金鉴》中称：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”均指出此类疾病患者的特殊体质，说明过敏性疾病的发生有过敏体质存在的基础。

近年来，随着中医体质学说的兴盛和现代医学对过敏性疾病的发展方向由症状控制转变为特异质调节，关于过敏性疾病的中医体质现代研究也日趋增多。如王琦教授将过敏性疾病罹患人群归类为“特禀质”[4]，提出过敏体质在中医理论上的机理可能为阴平阳秘水平失衡。赵霞等[5]将哮喘患儿体质首先分为均衡质和不均衡质两大类型，后者再分为4型：肺脾质Ⅰ型(阳多阴少型)、肺脾质Ⅱ型(阴多阳少型)、脾肾质Ⅰ型(阳多阴少型)、脾肾质Ⅱ型(阴多阳少型)。范愈燕等[6]收集调查了133例鼻鼽患儿的发病特点及中医体质特征，得出变应性鼻炎患儿中医体质以特禀质、阴虚质、湿热质为主，而非变应性患儿以特禀质、气虚质和阳虚质为主。蔡蕊[7]以王琦教授的“九分法”为基础，对200例哮喘患儿进行体质调查，指出哮喘患儿以瘀血质及痰湿质为主。

综上可见，上述体质分类方法均从罹患或易患过敏性疾病人群的共同中医病理因素、病机特点、证候学特征入手，以阴阳八纲辨证为基础，从不同角度总结过敏性疾病患儿的中医体质特点，这种体质研究可称为采用“病机证候思路”[8]的中医体质研究。而基于“方证药证思路”[8]的体质研究是目前中医体质研究的另一趋势，其以“方剂辨证”为基础，从常见多发的症状、体征入手，归纳、总结某一疾病人群中相对常见的方证、药证特征。该理论起源于《伤寒杂病论》，其原文第317条有云：“病皆与方相应者，乃服之。”“方证药证”体质研究也主要为“经方体质学说”研究，尤以黄煌教授的研究为代表，其总结归纳了桂枝体质、麻黄体质等多个经方体质人群的体质特点[9]。

3 桂枝体质

桂枝汤为《伤寒论》第一方，表证得之可解肌和营卫，内证得之可化气调阴阳，后世称其为“群方之冠”。而“桂枝体质”即指平常容易出现桂枝汤主治的症状、体征，适合桂枝汤类方的一种体质类型。黄煌教授在其著作《张仲景50味药证》[9]将其归纳总结为：“平素体质偏弱,体型中等略瘦；肤色大多偏白，纹理细腻，光泽较少……较正常人容易出汗，甚至动则易汗，汗出后全身畏寒怕冷；不耐寒热……对风、冷、花粉等容易过敏，容易感冒鼻塞流涕，手脚易凉；食欲不佳，或喜甜食，容易出现胃痛、腹痛；舌质不红，淡嫩有紫气，脉搏偏浮，中取则少力，无咽痛，口干口苦，小便黄。”

临床中见到的过敏性疾病患儿，或湿疹，或荨麻疹，或过敏性鼻炎，或支气管哮喘等，虽表现为不同系统过敏性疾病，却往往合并或先后发生，不同疾病背后有着共同的发病机制。患儿也经常有一些共同的体征表现，如不耐寒热，汗出较多，肤色白皙，多见黑眼圈，食欲欠佳或易出现功能性腹痛，脉易浮等。而这些体征表现与上述桂枝体质有诸多共同之处。

此外，分析过敏性疾病患儿的发病过程可以发现，诱发该类疾病发生的“变应原”，或称“风寒、异气之邪”对于常人并无影响，即并非通常所谓致病之六淫邪气，其本身均为自然界中正常因素，而机体对这些正常因素产生了防御反应，提示机体的卫外防御调节功能出现了异常，这些功能主要为卫气所主，即机体卫气出现了异常——卫强于外。这种“卫强”并非指“卫气”的强盛，而是一种病理状态的亢奋和调节失衡，卫气浮盛于外，向内不能和于营阴，防御失于节制，将一些外界正常环境因素当成“邪气”予以防御攻击，腠理开闭失常，常自汗出，汗血同源，日久继而营阴耗损，更加不能收敛卫阳，卫阳长久亢奋于外，亦必受损。由此可见，“营卫失和”为小儿过敏性疾病发病的关键病机。而营卫不和正是桂枝汤类证的基本病机，《伤寒论》第53条有云：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”再次从理论上印证了过敏性疾病患儿桂枝体质的可能性。

桂枝汤为伤寒论经方之首，柯韵伯赞誉“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫, 解肌发汗之总方也。”徐彬在《金匮要略论注》中也说“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。以其为基础的加减方,即桂枝类方,多达30余首。章虚谷言：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身，融表里，调阴阳，和气血，通经脉……而能使塞着通，逆者顺，偏者平，格者和，是故无论内伤外感，皆可取法而治之。”

从历代名家的方药分析记载可以看出，桂枝汤立法重在通过脾胃以和营卫，调阴阳，旨在“调”“和”二字。现代医学认为过敏性疾病主要表现为皮肤、呼吸道(鼻、咽、支气管、肺)、胃肠道等黏膜部位的Ⅰ型变态反应，为免疫调节异常、免疫平衡功能紊乱所致，如经典的Th1/Th2失衡学说[10]，而非免疫功能低下导致。现代医学中的免疫功能和中医中的营卫学说、脾胃功能有着重要联系，这就提示在过敏性疾病的中医体质调理中，一味强调病机为卫表不固，单使用玉屏风散等益气固表之品有着一定的片面性，过敏性疾病发病的关键并非单纯卫气虚损，而是卫气功能失于节制。小儿尚处于生长发育过程之中，体质尚有可塑性，采用桂枝汤调和营卫，使过敏性疾病患儿体内营卫趋于平衡，防御有节，也就阻断了过敏性疾病的反复发作过程。

目前已通过实验研究部分证实了桂枝汤在血压、免疫、胃肠功能等多方面的双向调节作用[11]。尽管单纯用西医理论研究证实中医并不可取，但是中医、西医本是采用不同的角度、方法看待疾病、人体，当彼此互为启示，更好地理解疾病和人体，促进医学的进步与发展。

3 临床案例

3.1 荨麻疹 患儿，男，7岁。为双胞胎之小，足月剖腹产，其兄有支气管哮喘病史，患儿既往无明显过敏性疾病病史，约3个月前无明显诱因全身出现风团样皮疹，瘙痒不适。至某院皮肤科给予氯雷他定等抗过敏药物口服，皮疹暂退，但此后反复发作，风团倏忽即现，可自行消退，时多时少，重时全身均见，瘙痒难耐，每周3～4次。反复服用多种抗过敏药物及强的松等，但仍反复发作，且一直未发现明确的食入或吸入变应原。就诊时患儿一般情况可，未见明显皮疹，皮肤白，眼圈明显发黑，平素易出汗，舌淡苔白微腻，大便易溏。考虑患儿肺脾不足，营卫失和，给予桂枝汤合玉屏风散，并加入蝉蜕、钩藤祛风。5剂后复诊家长诉患儿近5 d发作1次，但风团较少，自行消退，原方加乌梅，继予9剂，嘱其可吃3 d停2 d。半个月后，家长携患儿复诊，告知近半月内仅发作1次，出汗情况好转，且食欲明显增加，大便亦正常，又予6剂。约半年后，患儿因感冒再次就诊，诉末次就诊后荨麻疹未再发作。

3.2 过敏性鼻炎 患儿，男，8岁。有支气管哮喘、过敏性鼻炎病史，长期使用储物罐吸入辅舒酮(丙酸氟替卡松吸入剂)控制支气管哮喘。10月份天气转凉(河南郑州)，加之郑州空气污染严重，患儿过敏性鼻炎复发，症见鼻塞，晨起喷嚏较多，黏涕量多，遇冷见风涕增，家长给予口服抗过敏药物等1周余，症状无缓解且逐渐加重，鼻塞涕多，影响夜间睡眠。就诊时鼻塞明显，大量黄白黏涕，需频繁使用纸巾，并频繁吸鼻、清嗓。患儿皮肤白皙，神疲，眼周黯黑，舌质淡红、苔厚腻微黄，大便正常。乍看虽一派湿热之象，乃桂枝汤禁忌，但仔细辨别，患儿舌质淡红，面白神疲，恶风等，考虑患儿脾胃虚弱，营卫失和为本，水湿运化失常、湿滞化热为标，故以桂枝、白芍调和营卫，同时加用生薏苡仁、鱼腥草、石菖蒲、藿香清热化湿，苍术燥湿健脾，苍耳子通窍。3剂后，家长诉患儿黄白涕已明显减少，未再频繁喷嚏。

[1]GROSSMAN J.One airway,one disease[J].Chest,1997,111(2 Suppl):11S-16S.

[2]SPERGEL J M,PALLER A S.Atopic dermatitis and the atopic march[J].Journal of Allergy&Clinical Immunology,2003,112(6):S118-S127.

[3]薛辛东.儿科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013:174.

[4]王琦.中医体质学研究与应用[M].北京：中国中医药出版社，2012:234.

[5]赵霞,苏树蓉.100例哮喘患儿体质调查及分型研究[J].成都中医药大学学报，2001，24(3)：16-17.

[6]范愈燕,娜琪，王向东,等.儿童鼻鼽发病特点及中医体质特征调查[J].北京中医药大学学报，2015,34(5)：356-358.

[7]蔡蕊.哮喘缓解期患儿中医体质分型研究[D].广州：广州中医药大学,2008.

[8]熊兴江.桂枝体质简介及与小儿过敏性鼻炎的关系[J].世界中西医结合杂志，2010，5(2)：98-100.

[9]黄煌.张仲景50味药证[M].北京：人民卫生出版社，2005:10.

[10]段甦,张媛,张罗.过敏性疾病的自然进程及干预[J].首都医科大学学报,2011,32(1):55-59.

[11]殷越，刘威.桂枝汤双向调节作用的研究进展(二)[J].中医药信息,2009,26(6):67-68.