超声在甲状腺良恶性结节鉴别中的应用进展

高博

甲状腺结节是指甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺结节是临床常见的甲状腺病变, 超声发现比例可高达10%~41%。甲状腺恶性结节占结节的8%, 良恶性结节超声表现存在部分重叠。结节良恶性的鉴别对临床决定采用何种措施具有重要的指导意义, 超声作为甲状腺检查首选的影像学方法, 在预测结节良恶性方面具有一定的医学价值。本文就超声在甲状腺良恶性结节鉴别的应用进展进行综述。

1 常规彩色多普勒超声检查甲状腺结节的观察内容

1. 1 结节的大小、边界、形态 结节的大小对于区分良恶性意义不大。良性结节大多与周边组织分界清晰, 形态规则。恶性结节大多与周围组织分界不清晰, 形态欠规则, 有毛刺、分叶状。

1. 2 结节回声与成分 结节回声是与周围邻近组织相比,与周围相对正常甲状腺组织或与邻近肌肉相比, 可分为极低回声、低回声、等回声、高回声。恶性结节多为低回声、极低回声；良性结节多为等回声, 高回声。结节成分有囊性,实性, 还是混合性。混合性结节是以囊性成分为主, 还是实性成分为主。

1. 3 形状(纵横比) 纵横比指的是甲状腺结节纵径和横径的比值, 纵径指的是与皮肤垂直结节的比值数, 横径指的是与皮肤平行结节的比值［1］。纵横比>1多为恶性结节, 纵横比<1多为良性结节。

1. 4 是否存在钙化 结节实性部分可见微钙化或沙砾样钙化提示结节恶性可能性大, 粗大钙化和周边钙化常见于良性结节, 当然也可见于恶性结节。

1. 5 血流情况 恶性结节多呈中央型血供, 呈树枝样, 良性结节多呈非中央型血供。

1. 6 结节与周围组织的关系 观察结节有无突破甲状腺包膜、侵犯邻近结构以判断结节性质, 恶性结节与周边结构分界不清晰。

1. 7 颈部淋巴结有无肿大 颈部淋巴结肿大的位置可提示原发肿瘤的位置, 对寻找原发肿瘤具有一定意义。恶性甲状腺结节同侧颈部的淋巴结转移50%位于Ⅲ区和Ⅳ区, 其余大多位于Ⅵ区, Ⅱ区淋巴结转移少见。

2 弹性成像

弹性成像的理论基础是不同组织的弹性系数存在差异性, 研究表明, 恶性结节为满足疯狂生长需要消耗更多营养,因此常浸润周围组织并与之紧密结合导致活动度差, 相应产生的弹性形变较小, 且高发病率癌性结节常伴有细小钙化导致病灶硬度增大, 导致正常组织与病变组织之间存在硬度差异。弹性评分增高, 因此提高了恶性结节的检出率［1］。

弹性成像测量甲状腺肿瘤和周围软组织的弹性系数。硬度小的组织受压后位移变化大, 显示为红色；硬度大的组织受压后位移变化小, 显示为蓝色；硬度中等的组织显示为绿色。根据甲状腺肿瘤内部红色和蓝色及绿色的组成比例, 将甲状腺占位性病变的弹性图像为5级(或5分)。0级：病灶区以囊性成分为主, 表现为红蓝相间或红蓝绿相间。l级：病灶弹性图像几乎全部为绿色(绿色面积>90%), 病灶及周围组织也为绿色。2级：病灶弹性图像绿蓝相间, 以绿色为主(病灶内50%以上的面积为绿色)。3级：病灶性图像蓝绿相间, 以蓝色为主(病灶内50%以上的面积为蓝色)。4级：病灶弹性图像几乎全部为蓝色(蓝色面积>90%), 病灶周围组织也为蓝色。

甲状腺占位性病变弹性图像分级越高, 说明甲状腺占位的弹性系数大, 硬度越高。1~2级多见于甲状腺良性结节,3~4级多见于甲状腺恶性结节。

弹性成像也有其缺点, 结果受操作者经验影响较大, 结节大小、结节深度等也会对弹性成像结果造成影响, 结节太大, 结节位置较深均会造成受力不均, 无法正确反映观察部位软硬度。

3 超声造影

利用造影剂显示观察部位与周围组织形成声阻抗差对比, 提高图像的对比分辨率, 显示结节内部及周围组织血液供应情况, 可以清晰敏感显示低速血流及微小血管, 从而提供比更丰富、明确的诊断信息。

甲状腺结节超声造影剂灌注情况分为以下4种征象［2-6］：①结节内部无增强；②结节周边无规则环状增强；③结节周边可见规则环状增强, 结节内部有或无增强；④结节周边无增强, 内部低增强。

结节性甲状腺肿造影剂灌注时多表现为与周边正常甲状腺实质基本同步显影, 达峰时增强多为等增强、低增强, 少数为高增强, 周边可见规则环状增强。甲状腺腺瘤超声造影表现为‘快进慢出, 高增强’即造影剂进入腺瘤时间早于周边正常甲状腺组织, 而且排空时间晚于正常甲状腺组织。有时腺瘤发生囊变, 囊性变成分张力高, 压迫周围残存实性成分, 导致实性成分缺血, 造影剂不易进入。甲状腺恶性结节增强时多表现为增强不明显、不均匀增强, 不均匀低增强、延迟增强即恶性结节造影后主要表现为乏血供型。在超声造影时间-强度曲线上表现为走势较平直, 无明显波幅, 即整个造影增强强度低于周边正常甲状腺实质。甲状腺恶性结节超声造影检查的主要表现包括［7］：①甲状腺结节周边无明显环形增强；②结节内部呈低增强；③超声造影后结节大小较超声造影前变小。

增强模式均匀性是良恶性结节鉴别的指标之一。甲状腺良恶性结节与正常甲状腺组织相比, 血管生成较多, 而恶性结节相较于良性结节, 新生血管走行扭曲、分化较差、血管壁略薄、无神经支配, 且平滑肌严重缺乏。结节内部血流变异较大, 且无固定方向, 血流呈周期性间歇, 静止或反向, 血流分布不均, 微血管区域稀疏与密集共存。恶性结节因快速生长通常伴有血管退化及缺血坏死区。大量新生血管及病理组织变化造成甲状腺恶性结节微泡灌注不均匀增强［8,9］。甲状腺结节内部出现坏死液化内部不均匀增强, 液化区压迫周围实性组织致使造影范围小于实际。

4 小结

弹性成像、超声造影均可提供结节更多信息, 常规彩色多普勒超声联合弹性成像、超声造影应用于甲状腺良恶性结节的鉴别可明显提高诊断准确率, 避免单一检查方法不足,扬长避短, 在临床上具有广泛的发展前景。