尿管相关性胸闷3例误诊分析

姜大海 陈洪港

老年男性住院患者往往合并尿潴留, 导尿是临床常用操作。但是如果对导尿管疏于管理, 极易出现意外及各种并发症, 尤其是脑梗死、脑出血、痴呆、智力障碍等患者, 因为不能正确表达身体不适, 很有可能出现各种临床并发症, 如严重者可以出现胸闷、憋喘、烦躁、呕吐等症状, 极易误诊误治, 耽误宝贵的抢救时间, 导致严重后果［1,2］。因此, 及时、正确的诊断和有效的处理对降低死亡率, 改善预后至关重要。现对本院出现的3例尿管相关性胸闷误诊病例进行回顾性分析, 旨在探讨其临床特点和误诊原因。现报告如下。

1 临床资料

1. 1 病例1 患者78岁, 脑出血、脑梗死多次, 血管性痴呆,脊椎手术后截瘫11年, 长期带导尿管。本次因慢阻肺住院,病情控制良好。住院第8天, 患者突然出现严重憋喘, 频繁呕吐胃内容物, 挣扎坐起。血压达200/130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 面部胀红, 双肺大量哮鸣音；心率110次/min；心电图示ST段压低；血氧饱和度91%；血气分析氧分压68 mm Hg, 二氧化碳分压31 mm Hg。值班医生按慢阻肺急性加重、肺源性心脏病(肺心病)给予地塞米松、呋塞米(速尿)静脉注射, 静脉滴注(静滴)硝酸甘油, 雾化布地奈德、特布他林平喘。30 min后再次静脉注射速尿40 mg。2 h后患者憋喘、烦躁仍未缓解。请上级医师查看患者, 查体发现下腹高度膨隆, 问患者家属, 尿袋中12 h尿量不变。考虑为尿管堵塞, 尿潴留。拔出导尿管, 发现导尿管内口被血液、黏液堵塞,紧急重新插尿管。先后分3次共放出尿液1500 ml。重新导尿后患者憋喘、烦躁立即缓解, 两肺哮鸣音消失, 血压降至正常。

1. 2 病例2 患者68岁, 脑萎缩、瘫痪、失语1年, 吸入性肺炎住院。因大小便失禁, 臀部压疮而行导尿。住院第10天,突然出现烦躁、憋闷、挣扎, 血压升高, 达185/110 mm Hg；血氧饱和度90%；血气分析氧分压61 mm Hg, 二氧化碳分压28 mm Hg；双肺底大量湿啰音。值班医生按心衰给予速尿、硝酸甘油静脉注射, 6 h后仍未缓解。上级医师查房发现导尿管体外部分长度增加。再追问患者家属, 6 h前曾换床单,搬动患者时曾牵拉固定于床边的导尿管。考虑为尿管半脱出,导尿管水囊进入尿道。抽净水囊后, 拔出尿管, 发现尿管在尿道内仅6 cm。拔出尿管后尿道口流出鲜血, 共20 ml, 诊断为尿道损伤。给予补液, 继续抗感染治疗。30 min后患者憋闷、烦躁消失, 双肺未闻及干湿啰音, 血压降至130/80 mm Hg, 血氧饱和度98%。拔管后鼓励患者多饮水, 后来改为接尿器护理, 未再插尿管。

1. 3 病例3 患者78岁, 脑出血后在外院重症监护室抢救20余天, 仍意识模糊, 由外院带导尿管转来我院康复治疗。查体左侧偏瘫, 肌力2级。意识障碍, 对光反射迟钝。既往有肺间质纤维化。入院第3天突然出现喘息、咳嗽、谵妄,血压180/100 mm Hg, 膀胱区无膨隆, 心电图同入院时。复查脑CT为出血恢复期, 未见新发出血。值班医生按心衰给予速尿、硝酸甘油静脉注射, 4 h后仍未缓解。上级医师查房发现尿管半脱出, 追问患者家属, 搀扶患者下床康复训练时,不小心曾经牵拉导尿管。拔尿管时发现尿管固定, 不能拔出。水囊内回抽无液体。后来剪断尿管, 待水囊内生理盐水自行喷出后, 拔出尿管。尿道口流出大量鲜血。给予压迫止血,抗感染治疗。拔管后患者胸闷、咳嗽消失, 烦躁好转。后来发现患者能控制排尿, 已无必要重新插导尿管。

2 结果

误诊为心衰加重2例, 慢阻肺急性加重1例。误诊时间2~8 h。3例患者经过重新导尿或者拔除尿管后, 胸闷、烦躁症状迅速好转, 血压恢复正常, 对原有疾病均没有明显加重。

3 讨论

老年男性导尿住院患者中, 均有糖尿病、慢性心衰、慢阻肺、前列腺增生、感染、高血压等基础疾病。在各种原因导致的智力障碍患者中, 如果导尿管出现意外问题, 这类患者往往不能正确表达身体的不适, 从而表现出憋喘、烦躁、血压升高等临床症状［3,4］。目前尚无相关的报道, 作者称之为“尿管相关性胸闷”, 临床非常容易误诊。胸闷、喘息症状的发生机理是膀胱内压力升高, 或者半脱出的尿管水囊对尿道的刺激, 导致患者膀胱牵张感受器所受的牵拉张力越来越大。此外, 由于膀胱的过度膨胀和收缩还会刺激膀胱的痛觉末梢引起痛觉, 引起血压升高, 气道平滑肌收缩, 从而使原有的心衰、喘息加重, 血压升高［5,6］。

尿管相关性胸闷与心源性哮喘的鉴别点在于心源性哮喘一般有各种心脏病史, 发作前常有劳累、解大便、输液过多过快等诱因, 胸闷发作时多表现为端坐呼吸, 双下肺湿啰音多。而尿管相关性胸闷发作前常为静息状态, 胸闷发作时常轻度烦躁, 随着误诊时间的延长, 胸闷、憋喘持续加重, 烦躁不安, 体位不固定, 挣扎。如果没有解除尿路刺激, 单纯吸氧、平喘、利尿、降血压等对症治疗, 不可能取得任何疗效［7, 8］。

尿管相关性胸闷与哮喘、慢阻肺急性加重的鉴别点在于慢阻肺有吸烟、咳嗽、肺气肿等慢性肺部病史, 入院经治疗后病情一般呈逐步缓解, 如无中断治疗、突发气胸等情况,一般不会突发憋闷。查体肺部啰音以哮鸣音为主, 血氧饱和度下降, 而二氧化碳分压常显著升高。而尿管相关性胸闷则恰好相反, 多在病情稳定时突然发生胸闷、憋喘, 咳嗽, 肺部可闻及干啰音或湿啰音, 血氧饱和度常轻度下降, 血气分析显示氧分压轻度下降, 二氧化碳分压常下降。对吸氧、平喘等治疗效果不明显或呈持续加重［9,10］。

3. 1 误诊原因 ①先入为主。对原有心衰、慢阻肺患者出现的胸闷、憋喘, 认为是原发病发作或加重, 没有考虑到其他因素。②治疗效果不明显时, 没有进一步分析原因, 而是不断加大药物剂量, 导致恶性循环。如病例1患者先后被使用20 mg、40 mg速尿静脉注射, 但是没有关注尿量的变化, 后来共导出1500 ml尿液, 险些酿成事故。③过分依赖器械检查,查体不全面。当患者出现憋喘、胸闷时, 忙于做心电图、心电监护, 查体仅做心肺听诊, 而没有全面体检。如忽视病例1中患者下腹高度膨隆, 病例2中患者体外尿管较前延长。

3. 2 误诊教训分析 ①对于留置导尿合并意识障碍的老年患者, 憋闷时不仅要考虑常见病, 还要考虑有无尿管相关性胸闷。②体格检查要仔细、全面。不能因为是长期住院的老患者而忽略全面查体, 要常规检查下腹部和导尿管异常情况。③严格掌握导尿适应证, 减少不必要的导尿。如病例2中的患者并无尿潴留, 仅仅是为了方便护理而导尿。导尿后要每日评估, 尽早拔管。