视网膜静脉阻塞的中西医治疗进展

何茂秋 董玉

摘要：视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病性视网膜病变的损伤视力的视网膜血管疾病，容易损伤视力而致盲，笔者从中医辨证、分期论治、专方专药、中成药及西医药物、激光、手术等方面阐述了视网膜静脉阻塞的治疗现状，以期对视网膜静脉阻塞的治疗方法能有更合适的选择。

关键词：视网膜静脉阻塞；中医治疗；西医治疗

中图分类号：R774.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0070-03

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是指从视网膜主干静脉到视网膜小静脉任何部位血循环发生障碍者引起相应区域的视网膜出血、渗出及水肿的眼病[1]。临床主要表现有视力下降和眼内出血，眼底常有动脉硬化、视网膜水肿、渗出等现象。近年来随着人民生活水平的提高、膳食结构的改变、工作、生活压力的增大、生活节奏的加快，本病的发病率也越来越高，其发生也呈越来越年轻化的趋势。本病类似于中医之“暴盲”（《证治准绳.杂病.七窍门》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴，《审视瑶函·暴盲症》记载了本病的病因，“……病于阳伤者，缘愤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥腻，及久患热病痰火人得之，则烦躁秘渴；病于阴伤者，多色欲悲伤，思竭哭泣太频之故；伤于神者，因思虑太过，用心罔极，忧伤至甚。元虚水少之人，眩晕发而盲瞽不见。能保养者，治之自愈，病后不能养者，成瘤疾。”《银海指南.肾经主病》提出暴盲病因为“属相火上浮，水不能制”的见解。本病的病机关键为脉道瘀阻而致血溢脉外。视网膜静脉阻塞的西医病因目前并不明确，主要考虑与血流动力学改变（静脉瘀滞）、血管壁退行性改变、血液高凝状态的Virchow三联征有关，RVO的系统性危险因素为高血压、动脉收缩压、舒张压、颈动脉斑块、体重指数、血浆纤维蛋白原水平、视网膜动静脉交叉压迫、局限性视网膜动脉缩窄等[2]。RVO发生后视网膜缺血缺氧低灌注，从而产生的血管内皮生长因子通过增加紧密连接蛋白的磷酰化，增加血管通透性，血-视网膜屏障受损，从而出现视网膜出血、黄斑水肿、视网膜新生血管等，最终导致视力的散失。由于视网膜静脉阻塞的病因目前并不明确，因此仍无特效的治疗方法，现代医学现在比较认可的治疗方法主要是去除病因、局部和全身治疗，其治疗包括两方面，针对病因治疗、预防和治疗并发症。而近年来，越来越多的学者开始研究中医辨证、分期治疗视网膜静脉阻塞，在此对中医及西医治疗方法进行阐述。

1 中医治疗

1.1 辨证治疗 王泉忠[3]治疗本病，对照组予口服阿司匹林肠溶片和复方丹参滴丸，观察组除上述药物外联合中医辨证治疗，气滞血瘀证予血府逐瘀汤加减、气虚血瘀证予补阳还五汤加减、肝阳上亢予天麻钩藤饮加减，结果显示观察组总有效率明显高于对照组，而并发症的发生率明显低于对照组。陈向东等[4]将视网膜光凝术后缺血型视网膜静脉阻塞辨证分型为肝阳上亢、气滞血瘀、脾虚气弱、肝郁血热4型，肝阳上亢治以平肝潜阳，化瘀止血，天麻钩藤饮加减；气滞血瘀治以理气解郁，化瘀止血，血府逐瘀湯加减；脾虚气弱治以补脾益气，摄血止血，补中益气汤加减；肝郁血热治以疏肝解郁，凉血化瘀，丹栀逍遥散加减；总有效率为91.1%。周义军[5]采用中医治疗72例72眼视网膜静脉阻塞患者，辨证分型为阴虚血热、气滞血瘀、气虚血瘀，分别治以化瘀止血、滋阴清热；理气化瘀止血；益气化瘀、摄血明目，同时加用维脑路通、阿司匹林口服，总有效率90.2%。

1.2 分期治疗 翁文庆[6]将视网膜静脉阻塞分为初期、中期、后期，对照组单纯予血塞通片口服，治疗组初期以犀角地黄汤加减，中期以血府逐瘀汤加减，后期以知柏地黄丸加减，结果示50眼总有效率为60%，治疗组疗效、视力改善情况和黄斑水肿消退等方面均优于对照组。郑伟[7]将本病分为出血期、瘀血期和痰瘀互结3期进行治疗，对照组予静滴血栓通及能量合剂；治疗组出血期止血散瘀，宁血汤加减，瘀血期活血化瘀，血府逐瘀汤加减，痰瘀互结期除痰化瘀，桃红四物汤合二陈汤加减，结果示52 眼总有效率为94.2%。陈日红[8]将视网膜静脉阻塞分为出血期、瘀血期、死血-干血期，分别给予生蒲黄汤、血府逐瘀汤、驻景丸加减，治疗后60眼中治愈24只眼（40%），好转20只眼（33.33%），未愈16只眼（26.67%），总有效率73.33%，并改善了血流动力学指标。

1.3 专方专药 唐勇华[9]采用通脉散瘀汤治疗33例非缺血型视网膜中央静脉阻塞患者2月，结果显示出血完全吸收26例，总有效率为87.9%。马晓婕等[10]采用活血通络汤（桃仁12 g，红花10 g，丹参6 g，牡丹皮10 g，当归10 g，熟地黄12 g，川芎12 g，赤芍6 g，木贼10 g，刺蒺藜6 g等）治疗视网膜中央静脉阻塞，有效率为77.4%。王霞、李立[11]采用活血化瘀方（桃仁12 g，赤芍9 g，川芎10 g，红花9 g，桔梗9 g，柴胡10 g，枳壳10 g，甘草9 g）联合激光治疗视网膜中央静脉阻塞，有效率为94.87%。郝雪莲[12]治疗本病40例40眼，对照组予单纯激光，治疗组予血府逐瘀汤（桃仁12 g，红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝各10 g，枳壳、桔梗各6 g，柴胡、甘草各2 g）联合激光，结果显示有效率为92.5%，明显高于对照组。

1.4 中成药 于怀宇等[13]回顾性分析了和血明目片治疗视网膜静脉阻塞患者86例88眼，治愈12例（13.6%），显效34例（38.7%），有效33例（37.5%），总有效率89.8%。王雅君[14]报道复方血栓通胶囊治疗视网膜静脉阻塞71例71眼，显效32眼（45.1%），有效26眼（36.6%），无效13眼（18.3%），总有效58眼（81.7%）。

2 西医治疗

视网膜静脉阻塞的发病机制不十分明确，目前尚无肯定疗效的药物，现代医学比较认可的治疗原则主要是去除病因、局部和全身治疗、预防和治疗并发症。具体的治疗方法主要包括激光治疗、玻璃体腔药物注射、联合治疗、高压氧治疗、手术治疗、药物治疗等。

2.1 药物溶栓 RVO临床常用的药物有：纤溶制剂、抗血小板聚集剂等。刘玲玲[15]治疗视网膜静脉阻塞186例193眼，予尿激酶5万—10万U 患眼球后注射，配合尿激酶10万U、能量合剂、七叶皂苷钠静脉点滴，治疗10天后显效136眼，占70.5%；有效37眼，占19.2%；无效20眼，占10.3%。其中，视力上升至1.0的107眼，占55.4%；0.6以上165眼，占85.5%。

2.2 激光治疗 激光光凝主要通过激光的热效应作用，减少毛细血管渗漏；封闭无灌注区以预防新生血管生长、减少和防止玻璃体出血，改善毛细血管的通透性，促进出血、水肿吸收，减轻黄斑水肿。宋志刚[16]采用577 nm 激光全视网膜光凝治疗缺血型视网膜静脉阻塞，对照组予口服复方血栓通胶囊及羟苯磺酸钙胶囊，治疗组总有效97.56%，其中显效28例，有效12例，无效1例，激光治疗后视网膜循环时间少于对照组（P<0.05），提示激光治疗可以有效改善视网膜微循环，达到改善视力的目的。张伟[17]回顾性分析视网膜激光光凝治疗的RVO患者103例103眼，结果显示不同病程RVO光凝治疗后患者的最佳矫正视力提高率、视网膜出血、黄斑水肿吸收情况、黄斑中心凹厚度降低量，早期组优于晚期组，非缺血型RVO优于缺血型RVO，激光光凝治疗效果BRVO（视网膜分支静脉阻塞）优于CRVO（视网膜中央静脉阻塞）且差异具有统计学意义（P<0.05），得出结论：RVO早期激光光凝干预治疗，可以加速视网膜出血、黄斑水肿吸收，有效保护患者现有视力、促进远期视力提高，具有一定临床实用意义。

2.3 玻璃体腔药物注射 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在视网膜血管性疾病继发的黄斑水肿，发挥着重要作用。近年来，抗VEGF 药物（如贝伐单抗、雷珠单抗等）的出现给视网膜血管性疾病的治疗开辟了新的途径，不但可以减轻黄斑水肿，还可以促进视网膜新生血管的消退和避免继发性青光眼的发生。多中心研究结果显示[18]，玻璃体注射抗VEGF 药物可使中央或分支静脉导致的黄斑水肿减退，视力提高，4年随访结果显示，分支阻塞效果更优于总干阻塞。玻璃体腔注射曲安奈德、地塞米松植入物等药物可以在一定程度上控制视网膜、血管的炎症反应及减轻黄斑水肿，改善各种并发症。近年来，国内学者针对玻璃体内注射曲安奈德治疗视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿研究较多，并取得了较好的疗效[19]，但仍存在眼压升高和继发性白内障的风险。一个多中心的研究表明，对于视网膜静脉阻塞患者发生黄斑水肿后行地塞米松植入物单一治疗和重复治疗也是安全的[20]。在视网膜静脉阻塞的患者中，于6个月时地塞米松植入物能显著改善视网膜敏感性视力，并且可以使视网膜静脉阻塞黄斑水肿的患者视网膜厚度减少[21]。

2.4 手术治疗

2.4.1 视盘放射状切开术（RON） 放射状视神经切开术（radical optic neurotomy，RON）用于CRVO治疗，2001 年Opremcak[22]等首次报道应用RON 手术治疗CRVO，术式主要是针对巩膜环视神经出口处生理性狭窄的解剖学特征而设计，手术目的是切开视盘处巩膜环，降低视神经内压及筛板内压，缓解视网膜中央静脉内的压力，利于水肿的消退。但目前RON 手术治疗CRVO 在病例和病程的选择上没有严格的界定，术后远期疗效和手术的安全性尚未确定，还需临床大样本的研究和科学评估，因此本术式并未在临床上得到推广。

2.4.2 动静脉交叉鞘膜切开术 Osterloh 等[23]首先在1988年报道了BRVO减压术（surgical decompression）或称动静脉交叉鞘膜切开术（arteriovenous crossing sheathotomy），即通过手术切开动静脉交叉处血管鞘为静脉减压，用于治疗BRVO。但是动静脉之间的粘连非常紧密，手术时分开动静脉鞘容易损伤静脉壁而引起出血，甚至导致视网膜撕裂、视网膜脱离等。因此本术式的安全性和有效性还需要临床大样本的研究，其利弊仍值得权衡。

2.4.3 其他 黄斑水肿伴有玻璃体牵拉或有后皮質增厚的，可考虑玻璃体切割术，有助水肿减退，提高视力。若视网膜静脉阻塞引起新生血管性青光眼先行玻璃体腔注射抗VEGF 药物，再行全视网膜光凝，必要时行小梁切除术或青光眼减压阀植入。

3 联合治疗

联合治疗的方法有：抗VEGF联合激光治疗、抗VEGF联合糖皮质激素、糖皮质激素联合激光。王国平等[24]治疗确诊BRVO继发黄斑水肿患者，随机分为2 组，观察组玻璃体腔注射雷珠单抗2周后联合视网膜激光光凝，对照组单纯玻璃体腔注射雷珠单抗，2组均随访至治疗后3月，结果显示：2组治疗后最佳矫正视力、黄斑中心视网膜厚度与治疗前比较，差异均有统计学意义（P0.05），而组间黄斑中心视网膜厚度比较差异有统计学意义（P<0.01）。研究表明玻璃体注射雷珠单抗联合视网膜激光光凝治疗视网膜分支静脉阻塞的临床疗效明显优于单纯玻璃体注射雷珠单抗治疗，且激光治疗过程中不刺激黄斑，安全性较高。刘毅等[26]治疗40例反复视网膜静脉阻塞并发黄斑水肿患者，对照组玻璃体腔注射雷珠单抗，观察组玻璃体腔注射雷珠单抗+曲安奈德，结果显示观察组与治疗组最佳矫正视力及黄斑中心视网膜厚度均有改善，组间差异无统计学意义；观察组注射次数少于对照组、并发症大于对照组，组间差异有统计学意义。研究表明玻璃体腔单独注射或联合注射都能改善视力，减轻黄斑水肿，短期内疗效无显著差异，同时联合治疗减少了注射次数，一定程度上降低了患者的痛苦和医疗负担，但联合治疗会提升发生不良反生的几率。

4 展望

视网膜静脉阻塞的病因及发病机制并不明确，目前尚无治疗视网膜静脉阻塞的特效药。自抗VEGF药物应运以来，虽然其副作用轻，效果好，但其作用时间短暂，常常需要频繁给药，且价格昂贵，这无疑加重了病人的经济负担。联合给药虽然是近期研究的热点但是仍缺乏多中心、大样本的实验。中药治疗视网膜静脉阻塞虽然具有较好的临床效果和较小的不良反应，但尚未形成统一的方药。在视网膜静脉阻塞的病因及发病机制还未明确之前，如何根据患者的个体差异，充分发挥中医药的优势，选取最适合患者的治疗方案是临床医生应该思考的问题。

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（收稿日期：2018-06-21）