程小红主任医师运用姜黄和虎杖治疗特发性膜性肾病的经验

杨乐 程小红

摘要：特发性膜性肾病属于难治性肾病最常见病理类型之一，西医至今尚无理想的治疗方案。程小红主任医师师承我国中医肾病大家吴康衡教授，临证中擅用姜黄和虎杖来治疗特发性膜性肾病，多获良效。笔者对程老师运用姜黄和虎杖治疗特发性膜性肾病的经验加以总结，以飨同仁。

关键词：姜黄；虎杖；特发性膜性肾病；程小红；名医经验

中图分类号：R256.5 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0006-03

程小红，主任医师，陕西省名中医，现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员，中国中西医结合学会肾病专业委员会常委，陕西省中医药学会肾病专业委员会主任委员。程老师临证中擅用姜黄、虎杖，在治疗特發性膜性肾病方面积累了丰富的经验，笔者在读研期间，师从程小红主任医师，有幸多次随恩师门诊，多有感悟和收获。

1 西医对特发性膜性肾病的认识

特发性膜性肾病（IMN）是原发性肾小球疾病最常见的病理类型之一，其特征是：肾小球基底膜（GBM）弥漫增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。IMN病因不明确，好发于中老年，约80%的病例表现为肾病综合征（NS），40%出现镜下血尿，一般不出现肉眼血尿，早期很少出现高血压，高血压的发生多提示疾病进展，约1/3病情稳定，1/3自发缓解，1/3肾功能逐渐恶化，30%～40%表现为持续性的NS在10年后进展至终末期肾病。西医治疗多予糖皮质激素联合免疫抑制剂，力争病情缓解或部分缓解，减轻症状、减少尿蛋白排泄、延缓肾脏损害及防治血栓栓塞等并发症。但部分患者由于存在激素抵抗或依赖，或因药物的副作用及不良反应，使其成为难治性肾病。

2 中医对特发性膜性肾病的认识

中医学中无“膜性肾病”之病名，根据其水肿、泡沫尿、乏力之临床表现，多归于“水肿、尿浊、虚劳”范畴。《金匮要略·水气病脉证并治》以表里上下为纲，将水肿分为：风水、皮水、石水、正水、黄汗五类：宋代严用和进一步将水肿分为阴水和阳水。《素问·汤液醪醴论》提出“平治愈权衡，去宛陈莝……开鬼门，洁净府”的治疗原则，《金匮要略》进一步指出“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。孙思邈《备急千金要方》首次提出水肿必须忌盐。近些年来亦有不少研究，陈以平[1]教授认为本病存在“虚、湿、瘀、热四大病机，脾肾气虚是其基本病机，常贯穿膜性肾病发病始终”。吴康衡[2]将本病分为湿热内蕴、痰瘀互结、肾阳虚衰、精血匮竭四型，认为“水毒相攻，痰瘀互结，精阳衰竭”是基本病机，治疗上提出“行气化湿清热，消痰软坚散结”之法。刘玉宁教授认为[3]“脾肾气虚为病机之本，湿热内蕴为病机之要，瘀水互结贯穿疾病始终，肝郁气滞不可忽视”。将本病分为瘀水交阻、湿热内蕴、肝郁气滞、脾肾气虚四型。临证中注重微观辨证，擅用虫类及藤类通络。

3 程老师运用姜黄和虎杖治疗特发性膜性肾病的经验

程老师在临床经验的大量积累及实践中，总结出特发性膜性肾病病机：湿邪为标，正虚为本，瘀血为患。湿邪为标，并可兼夹寒邪及热邪，成寒湿或湿热之证。正虚为本，正如《景岳全书·肿胀篇》 云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病”。肺虚则水失通调而淫渍，脾虚则水无所制而泛滥，肾虚则水失所主而妄行，则见面部及肢体浮肿；脾虚精微下陷，肾虚精微外泄，可导致蛋白尿。瘀血为患，《临证指南医案》指出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀…初为气结在经，久则血伤入络”。水湿内蕴、脉络瘀滞，呈交相济恶之势，常导致水肿、蛋白尿加重。程老师擅长肾脏病理，将显微镜下的病理改变视为中医望诊的延伸，创新性的提出了肾脏疾病微观辨证，认为肾脏病变属“肾络微型癥瘕”，治疗上注重活血散结。

对于膜性肾病的治疗，程老师提出“祛湿、扶正、活血”三大治法，强调湿邪去，瘀血消，则诸证多易缓解。在治疗用药时尤其喜用姜黄、虎杖，因姜黄可“下气，破血”，虎杖能利湿、清热、散瘀，二者配伍具有清热利湿，活血行气之功效，切中膜性肾病病机。近年来中药药理研究证实，姜黄[4]的主要成分姜黄素具有抗炎、抗氧化、抗纤维化、抗凝、降血脂、抗菌等药理作用，可以通过影响细胞因子、血管活性物质、胶原、纤维黏连蛋白、氧化应激、TGF-β信号通路、肾组织超微结构及细胞增殖等多方面机制起到肾脏保护作用。姜黄[5]还具有降低血脂、抑制血小板聚集和抗血栓形成、抗炎、抗病原微生物、抗病毒、抗氧化等作用。虎杖及其提取物[6]具有广泛的药理作用，包括抗感染、抗炎、抗氧化、代谢调节、器官保护、抗纤维化等作用。而且虎杖具有利尿作用[7]。

程老师将本病分为湿热蕴结、痰瘀互结、肾阳虚衰、脾肾气虚四型，分别施以清热利湿、化痰散瘀、温补肾阳、益气补肾之法。临证中在辨证论治的基础上运用姜黄、虎杖，一般姜黄、虎杖的用量为10～15 g，根据湿邪的兼加、瘀血的程度、正气亏虚的不同，配伍清利湿热湿、活血化瘀及扶正之品。水湿偏胜者，配苍术、茯苓，或合用五苓散及五皮饮以祛湿；湿热壅盛者，配白花蛇舌草、野菊花，或合用三仁汤清热利湿；瘀血明显者，合用桃红四物汤，并配伍活血利水之品，如牛膝、益母草，肾阳不足者，配牛膝、杜仲，或合用肾气丸温补肾阳。脾肾气虚者，配党参、山药、茯苓等益气补肾。

4 典型病案

患者李某，男，50岁，2017年3月初诊，以“间断双下肢浮肿1周”为主诉，患者1周前受凉后出现双下肢浮肿，伴泡沫尿，无尿色及尿量异常，无皮疹及关节痛，于当地医院查尿常规：蛋白3+、潜血+，尿蛋白定量5.1 g/24h，血清白蛋白21.2 g/L，血清肌酐未见异常，后行肾穿刺术，病理示：Ⅱ期膜性肾病，因患者拒绝使用激素及免疫抑制剂治疗，故前来本院就诊。刻诊：乏力，双下肢浮肿，全身困重，恶心、不思饮食，平素畏寒怕冷，泡沫尿，舌尖红，苔薄黄，脉沉滑。中医辨证：水肿病，证属脾肾气虚、湿热蕴结，治宜健脾益肾，清热利湿，处方如下：姜黄10 g，虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，莪术10 g，川牛膝12 g，杜仲15 g，炒薏苡仁15 g，炒山药15 g，木瓜 10 g，羌活 10 g，忍冬藤15 g。予中药14剂，日1剂。

二诊：患者水肿减轻，3天前不慎受凉，现咽干咽痒，腹胀、不思饮食，舌微红，苔薄黄略腻，脉细缓。复查尿蛋白定量5.0 g/24h，血白蛋白24 g/L，治疗在原方基础上加蝉蜕15 g，苍术15 g，三棱15 g，予中药7剂，日1剂。

三诊：患者双下肢轻度浮肿，尿中泡沫減少，舌暗红，苔白腻，脉沉滑。血白蛋白27.6 g/L，尿蛋白定量未查，中药调方如下：姜黄10 g，虎杖10 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，三棱10 g，莪术10 g，川牛膝12 g，炒薏苡仁15 g，炒山药15 g，石韦10 g，羌活10 g，苍术15 g，丹参10 g。患者服药1月，自觉诸证缓解，后在程老师门诊坚持服用中药5月余。2017年10月连续多次查24h尿蛋白定量1 g以下，血白蛋白33～36 g/L。

按：膜性肾病是中老年肾病综合征最常见的病理类型，中医药治疗膜性肾病多有良效。本例患者结合中医四诊，辨证属于脾肾气虚、湿热蕴结，治疗予虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、羌活清热祛湿，杜仲补肾，炒薏苡仁、炒山药健脾益气，木瓜化湿和胃安中；血不利则为水，故姜黄、牛膝相伍以活血利水；血不和则脉络受损，故辅以忍冬藤和络。二诊时，患者外感风寒，湿滞脾胃，治疗予原方加蝉蜕解表利咽，苍术健脾燥湿，三棱消食去积。三诊时患者瘀血明显，于前方加丹参活血，佐以石韦利水。程老师认为姜黄、虎杖两药合用，可清湿热，去瘀血，切中膜性肾病病机，故临证中谴方用药必不离姜黄、虎杖，并随证灵活加减，取得了良效。

参考文献：

[1]刘玉宁，杜兰屏，邓跃毅.陈以平教授治疗膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2004，5（3）：131-132.

[2]罗勤.吴康衡教授治疗膜性肾病的学术思想及临床实践[J].中国中西医结合肾病杂志，2010，11（8）：667-668.

[3]张海涛，马雷.刘玉宁教授治疗特发性膜性肾病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志，2013，14（1）：4-5.

[4]王岩，张博.姜黄素对肾脏保护作用机制的研究进展[J].中国现代医生，2009，47（35）：23-25.

[5]沈映君.中药药理学[M].北京：人民卫生出版社，2000.

[6]夏婷婷，杨珺超.虎杖药理作用研究进展[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（3）：294-296.

[7]薛岚.中药虎杖的药理研究进展[J].中国中药杂志，2000，25（11）：651-653.

（收稿日期：2018-06-12）