苗晓玲教授辨治崩漏的经验

高竹薇 高赛林 苗晓玲

摘要：崩漏为妇科急症之一，大多是由于脾虚、肾虚、血热、血瘀导致肾—天癸—冲任—胞宫轴功能的失调，不能制约经血而成崩漏。跟随苗晓玲教授学习过程中临床体会不少：治疗崩漏应分清轻重缓急，急则治标。出血期治疗分为益气养血固摄法、滋阴清热凉血法，缓解期根据患者年龄、周期的不同予不同的治疗方案，以体现中医的整体观及个体化治疗原则。

关键词：苗晓玲；崩漏；治疗；名医经验

中图分类号：R271.12 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0003-03

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为崩中，后者谓之漏下[1]。笔者导师苗晓玲为云南省名中医，师承于张良英教授，是张良英教授学术经验继承人。苗教授传承张良英教授的学术思想，勤于实践及探索，辨治崩漏有一定独到之处。现有幸成为苗教授学生侍诊其左右学习，对其治疗崩漏的经验进行总结。

1 追根溯源

崩”之病名最早出现于《素问·阴阳别论》中“阴虚阳搏谓之崩”。明代李梴《医学入门》“崩漏”篇提出“崩乃经血错乱，不循故道，淖溢妄行”。《医宗金鉴·妇科心法要诀》总括崩漏：“淋沥不断名为漏，忽然大下谓之崩。”《妇人大全良方·崩中漏下生死脉方论第十七》论曰：“夫妇人崩中漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。冲脉、任脉为经脉之海，皆起于胞内……若劳伤冲任，气血不能制其经脉，血非时下，淋沥而不断，谓之漏下也。”《景岳全书·妇人规·崩淋经漏不止》说：“凡治此之法，宜审脏器，宜察阴阳。”《妇科玉尺》较全面地概括崩漏的病因“究其源则有六大端，一由火热、二由虚寒、三由劳伤、四由气陷、五由血瘀、六由虚弱。”《女科经纶·引李东垣》：“经漏不止…….前虽属热，下焦久脱，已化伤寒。久沉久降，寒湿大盛，当急救之。”《竹林女科证治·崩漏虚实证治》：“崩乃经脉错乱，实系冲任伤损，不能约束经血而然。治宜大补气血，当用举元益血丹……若血热妄行，咽燥唇干……方可用四物凉隔散，入生韭汁调服。”《竹林女科证治·久崩成漏》：“久崩成漏，远年不休，此中气下陷，下元不固，而虚之甚者也，宜服补中益气汤，兼鹿角丸。”

2 治疗经验

苗教授认为，崩漏多由脾肾功能失调，进而损伤冲任，冲任二脉虚损不能制约经血，故治疗上应注重脾肾功能的调理恢复，总体治法归为补脾益肾兼顾化瘀。根据中医辨证施治，在恰当时候予止血治疗或活血治疗，与此同时结合患者年龄及症状进行个体方案的调整。

2.1 益气摄血止血法 暴崩下血，气随血脱，故长期流血不止又易导致脾肾两虚，气血两亏，治疗上常遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，苗教授常用经验方止崩汤治疗流血量多、来势迅猛或流血时间长的患者。此方围绕补益脾肾、调理冲任、固摄止血，拟方：炙黄芪、党参、炒白术、山药、炙升麻、熟地、贯众炭、益母草、阿胶珠、炒续断、炙甘草、海螵蛸。所谓“留得一份血，便是留得一分气”，“气者，人之根本也”故也加重方中黄芪、党参用量以益气来补血，升提摄血止血，为君药；白术、山药健脾益气，续断、菟丝子补肾益气，四药合用，脾肾双补，先后天同治，共为臣药；贯众有清热解毒、凉血止血的作用，炭炒后增强药物收敛之效，且中医五行学说认为红可制红，所以“血见黑必止”，故炒成炭后可增强止血之功；炙升麻升阳举陷，加强参、芪的升提作用，熟地、白芍养血，阿胶珠滋阴养血止血，益母草化瘀止血，海螵蛸收涩止血，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方具有益气升提，养血止血，健脾固肾的功效[2]。

若气虚偏重，伴见体倦乏力，面色苍白，语声低怯，舌淡苔白，脉虚弱等，重用黄芪及党参剂量，加柴胡、当归、陈皮，必要时加服独参汤。若血虚偏重，伴见面色萎黄，唇色爪甲淡白无华等，可加茯苓、川芎、芍药；若夹血瘀者，可加益母草、赤芍；肾虚明显者加菟丝子、炒杜仲、肉苁蓉；脾虚明显则加重山药用量、薏苡仁、白术等；若血热者加丹皮、侧柏叶、赤芍凉血止血。

2.2 滋阴清热凉血法 苗教授自拟“止血方”，用于治疗阴虚血热型崩漏，临床上表现为经来无期，量少淋漓，血色鲜红，常觉口干、咽痛，甚至鼻衄，烦热少寐，大便干结难解，舌红，少苔，脉细数。阴虚失守，虚火动血，迫血妄行。故拟方：熟地、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、女贞子、墨旱莲、炒荆芥、甘草，此方是以六味地黄丸加减为基础，其中熟地滋阴补肾，填精益髓，为君药；山茱萸补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。茯苓淡渗利湿，并助山药之健运；丹皮清泻虚热，并制山萸肉之温涩，加入二至丸补益肝肾，滋阴止血；炒荆芥升清止血，共为佐药；甘草调和诸药为使药。全方具有补肾滋阴，清热止血的功效。

若阴虚偏重者则加生地、地骨皮、麦冬、白芍等补阴药；若流血量稍多则加重止血之效，加入贯众炭、千张纸等药物；若肾虚明显者加川续断、菟丝子等补肾阴药。

2.3 治法结合实际 苗教授认为，并不是所有的流血都用止法，长期流血、或突然大量流血伴有贫血、乏力等症状或B超显示内膜过薄（一般小于6cm），适宜用止法。而如若患者正好处于既往月经期中，或者B超显示内膜太厚（大于6cm），应通因通用，用活血化瘀之法让子宫内膜彻底剥脱，又称“药物刮宫”，同时也可保护内膜，从而建立新的人工周期。

根据年龄来分，对于青春期崩漏的患者，主要以止血、调整周期为主，故辅以生殖轴的建立。对于育龄期患者，以止血、调整周期，促排卵为主。唯把月经周期建立，才能促进卵巢排卵功能，也唯有促进卵子更好地排出，才能防止内膜的不规则脱落。对于更年期崩漏患者，治疗上止血后主要以对症及防止疾病进一步发展、预防并发症、治疗绝经前后诸症使其顺利渡过更年期或因流血后体质虚弱、免疫力低下。

3 典型病案

患者姜某，女，25岁，未婚，否认性生活。首诊2016年12月14日，阴道间断性流血反复发作10年余，现阴道流血9 d。月经：13A，7～20 d/15～40 d，pmp2016.11.8～11.27，lmp2016.12.5～至今，量、色可，有血块。D1-7量、色可，D8-20量少，色黑，期间几天偶有量增多如月经。曾至各地医院就诊，服“地屈孕酮”、“妈富隆”、中药等治疗未见改善。平素易上火，表现为咽干、口腔溃疡，纳眠可，二便调。白带：（-）。辅查：12月8性6项：LH4.2IU/L；FSH9.45IU/L；E227.9pmol/L。B超：宫内膜回声欠均，Em1.0cm。舌绛红，苔薄白，脉细滑数。西医诊断：功能性子宫出血，中医诊断：崩漏，辨证：阴虚血热，予止血方加味5剂：熟地15 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，牡丹皮10 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，炒荆芥10 g，甘草10 g，水煎内服，每次200mL，1日1剂，每日3次，连服5 d。

二诊：2016年12月27日，流血于12月22日止，今日有少量白带夹血丝，纳眠可，小便调，大便干结难解，舌淡红，苔薄白，脉细弦缓。辨证：脾肾两虚。予止崩汤加味5剂：炙黄芪45 g，党参30 g，炒白术15 g，山药15 g，炙升麻10 g，熟地20 g，贯众炭15 g，益母草15 g，阿胶珠15 g，炒续断15 g，炙甘草10 g，海螵蛸10 g，于月经第5 d开始服用，水煎内服，每次200 mL，1日1剂，每日3次，连服5 d。

三诊：2017年1月18日，lmp12.31～1.6，1月9日出现阴道流血于1月16日止血止。舌淡红，苔薄白，脉弦细缓。继予止崩汤加味5剂，于月经第5 d开始服用，水煎内服，每次200 mL，1日1剂，每日3次，连服5 d。

四诊：2017年2月21日，lmp2.17～至今，近1月阴道流血持续10日左右，但现已有明显月经经期7天，余下天数多为间断粉红色分泌物，或白带夹血丝，量时中时少。舌黯红，苔薄黄，脉细缓。继予止崩汤加味5剂，服法同上。

按：患者因多年来月经周期、经期紊乱，一直多处就诊但未见改善，至苗教授处已有10年多的病史，长期的月经不规律，对脾肾等脏腑都是一种影响，故首先以止血为主，首诊根据四诊合参辨证阴虚血热故予止血方治以补肾滋阴，清热止血，其后就诊辨证为脾肾两虚故予止崩汤于月经第5天开始止血治疗，提前预防崩漏不止，调整脾肾、阴阳、冲任。治疗后一段时间患者多是在月经干净后白带夹血丝或是粉红色分泌物，故按照此方案继续治疗，现已取得明显疗效。

参考文獻：

[1]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2017：324-332.

[2]张良英.张良英学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：98-107.

（收稿日期：2018-06-12）