“攻”“补”“通”法在治疗系统性硬化症中的应用探析

2017-01-14武璐璐1向阳

风湿病与关节炎 2016年12期

武璐璐1+向阳

【摘要】阐述中医学对系统性硬化症的认识和病因病机，运用中医学“攻”“补”“通”法，针对不同病因病机、病变发展时期，从温经散寒祛风除湿通络、清热解毒凉血通络、化痰祛瘀通络、调和脏腑通络分别阐述。

【关键词】系统性硬化症；“攻”“补”“通”法；纤维化；中医治疗

系统性硬化症（systemic sclerosis，SSc）以皮肤增厚和纤维化为主要特点，发展为局限性或弥漫性，常迁延多个系统，造成肺、心脏、消化系统、肾脏等的病变。SSc的病理生理过程主要涉及细胞和体液免疫异常及炎症、微血管系统改变、胶原的过度产生和沉积，进而出现进行性皮肤和内脏纤维化。笔者主要从中医学“攻”“补”“通”法的运用方面浅谈对SSc的治疗，以供交流和参考。

1 SSc的病因病机

中医学没有明确提出SSc这一病名，对SSc的描述主要体现于各类痹证中。中医学认为，SSc的病因为外感和内伤。外感主要是外感六淫邪气，尤其与风寒湿热邪有密切关系。内因系先天不足，或后天失养如劳欲过度、七情内伤、饮食失宜，或疾病失治、误治，或病后失养，致脏腑内伤，气血阴阳失衡，经脉闭阻，正虚酿损。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”“正气存内，邪不可干。”“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”外邪侵袭是SSc发病的条件，人体正气不足或功能失调是发病的内因。

SSc的病机特点是正虚邪实。正虚主要是气血阴阳亏虚和脏腑虚损，邪实主要有热毒、寒凝、湿盛、气滞、痰阻、血瘀等。正虚则卫气不固，腠理不密，分肉失于温煦，又外受风寒湿热邪，正邪相争，搏结于经络，致经络不通，营卫不和，气血凝涩，痰湿瘀阻，邪客肌肤则发为皮痹；久之则累及多个脏腑，发为脏腑痹。

2 “攻”“补”“通”法在SSc中的运用

扶正祛邪是SSc的基本治疗原则，“攻”“补”

“通”法为其治疗大法。攻以解毒、祛风、散寒、除湿、化痰、活瘀为主；补用健脾、养胃、和肝、益肾，调补脏腑气血阴阳；通主要是保持全身各经脉通畅。临床治疗SSc时为达到较好的治疗效果常灵活运用“攻”“补”“通”三法，针对不同病因病机、病变发展时期，因时、因地、因人施治，或攻邪和通络同用，或补虚和通络共施，或攻补通三法合用。

2.1 温经散寒、祛风除湿通络适用于SSc寒湿痹阻型。《素问·痹论》指出“风寒湿三气”是痹证发生的主要病因。风为阳邪，易袭阳位，性善行而数变。SSc最初常起病于人体上部手指和面部，逐渐累及上肢、胸腹部、背部和下肢，部分可在数月内累及全身皮肤。寒为阴邪，易伤阳气，其性凝滞、收引。寒邪可痹阻气血，致经脉不通而发病。湿为阴邪，其性黏腻、重浊，阻碍气机。机体感受湿邪会出现肢体关节沉重麻木、酸困疼痛，且病情反复，缠绵难愈，临床常表现为皮肤苍白、厥冷、浮肿、变厚、绷紧，自觉瘙痒，伴关节疼痛，舌淡，苔白等。治疗以温经散寒、祛风除湿药为主，佐以少量软坚通络活血之品。王闯等[1]用通痹和络汤治疗局限性SSc风湿痹阻证64例，结果总有效率为92.2%。闫小宁等[2]用热敷药治疗寒湿痹阻型局限性SSc患者32例，结果总有效率为71.86%。其前期的研究也表明热敷药具有改善SSc小鼠模型皮肤硬化，降低CTGF、COL-Ⅰ及COL-Ⅲ蛋白含量的作用[3]。艾儒棣等[4-5]用阳和汤合独活寄生汤加减，雷艳等[6]用黄芪桂枝五物汤加减，杨肃清等[7]用桂枝汤加减，吴军[8]用经验方和营消痹汤加减，治疗本病均取得较好的疗效。

2.2 清热解毒、凉血通络常用于SSc急性发展期。机体外感风湿热邪，或外感风寒湿郁而化热，湿热毒邪阻于肌肤，气血运行不畅而发病，表现为局部皮肤硬化、潮红灼热，可见淡红或紫红色水肿性斑片、毛发脱失，伴有肌肉关节红肿热痛，身热口渴，舌红苔黄，脉数等。此期一般发展较迅速，病程较短，在数周或数月时间便可进入硬化、萎缩期。治疗重在凉血解毒、清热除湿，佐以祛风通络。张富生等[9]用普济消毒饮加减治疗此型SSc患者105例，结果总有效率为97.1%。彭连双等[10]用清开灵注射液配以积雪草、连翘等具有清热解毒功效的中药，治疗局限性SSc发展期患者106例，疗效明显。研究证明，连翘具有舒张血管、抗氧化、抗菌、调节免疫的作用[11-12]，积雪草有抑制成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成、抑制炎症、抑制白细胞趋化活性、改善微循环、抗肺纤维化等多种作

用[13-14]。张鸣鹤[15]倡导热痹论，提出因炎致痹、炎生热毒、因炎致瘀的学术观点，治疗上提出清热解毒十八法，常用贯众、大青叶、牡丹皮、赤芍等清邪毒。段行武[5]治疗常用生地黄、紫草、黄芩、金银花、拳参、苦参、龙胆草、土茯苓、秦艽、豨莶草等，皮疹紫红较多者，加用川芎、丹参凉血活血。郭刚[16]亦认为，用清热凉血、解毒法在控制病情发展方面疗效显著。

2.3 化痰祛瘀通络适用于SSc全程，尤硬化期。痰瘀既是本病的病理产物，也是主要病机之一。痰饮和瘀血常常相互影响，可因瘀致痰，瘀血日久也可使津液输布代谢障碍，形成痰饮。《景岳全书》认为，痹证的发病原因是“气血为邪所闭，不得通行”。痰饮和瘀血易阻滞脏腑气机，阻碍气血运行，加重水液代谢障碍，从而导致SSc的发生，且痰饮可随气的升降，内至五脏六腑，外至四肢百骸、筋骨皮肉，无所不至，可使SSc呈弥漫性、进展性发展，迁延多个脏腑器官。痰瘀阻于皮肤，四肢不温，指端青紫，皮肤肿胀，变硬板结，直至萎缩。痰瘀阻于肺则咳喘、呼吸困难，阻于脾则吞咽困难、腹胀泄泻，阻于心则心悸、心痛，阻于肾则浮肿、尿血等[17]。穆怀萍[17]提出在痰瘀形成早期及时治疗，可提高疗效，避免并发症。其善用温法治痰瘀，早期温经行气、化痰散瘀，治以身痛逐瘀汤加减；中期温阳化痰、活血软坚，治以鳖甲丸加减；晚期滋阴益气、化痰活血，治以通幽汤加减。杨德才[18]认为，本病主要的致病因素为痰，痰积于内成瘀。治疗上，疾病初期关节僵硬疼痛者宜疏风豁痰，肢体沉重者宜流湿行气；久病者应该辨气血、痰瘀，方选二陈汤加减。丁翔云等[19]根据痰瘀形成原因，自拟皮痹1号方、2号方、3号方治疗SSc早期热毒血瘀痰阻型、硬化期气滞血瘀痰阻型、萎缩期阳虚血瘀痰阻型。程学良[20]喜用通痹汤（丹参、红花、川芎、水蛭、乌梢蛇、全蝎、鸡血藤）活血祛瘀、化痰通络治疗局限性SSc，痰湿壅遏加半夏、干姜、茯苓、甘草温化痰湿。陈曦等[21]在SSc硬化期善用活血除痹汤以通阳活血祛痰瘀，其研究显示，活血除痹汤可降低皮损中一系列活性氧族水平来减轻SSc模型小鼠的皮肤厚度，降低SSc小鼠皮肤纤维化指数。王伟杰等[22]针对临床上四肢频发雷诺现象的患者，在内服药的同时加用痹病痰瘀外洗方，可极大地改善局部皮肤硬化及僵冷等现象，使雷诺现象少发。

2.4 调和脏腑通络脏腑受损，气血阴阳失调，是SSc发生的内在基础。《内经》云：“生之本，本于阴阳。”“阴平阳秘”才能使人体生命活动达到有序的和谐状态。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”《诸病源候论》曰：“风湿痹状，或皮中顽厚，或肌肉酸痛。……由气血虚外受风湿而成此病，久不痊……。”若脏腑受损导致气血不和，阴阳失衡，营卫不调，则机体易感外邪致经络阻滞发而为痹。因此，调和脏腑是治疗SSc的重要手段。钱先[23]重视从肺论治SSc，认为气虚血瘀为主要发病机制，治宜补肺清瘀、温经通络，兼以健脾益胃。研究表明，益气活血类方药主要是通过抑制转化生长因子、胶原蛋白及相关因子、血管内皮生长因子及黏附因子的表达及抗氧化作用来延缓减轻SSc纤维化[24]。谢宇峰等[25]用益气软皮丸治疗局限性SSc患者127例，结果痊愈104例，显效16例，有效7例，总有效率100%。李广瑞等[26]用软皮片治疗SSc患者，总有效率为96.77%。范永升[27-28]早期亦主张从肺论治，将其分为肺虚夹感、肺气虚、肺脾两虚、肺肾两虚

4型，治以补肺汤为基础，佐以益气健脾、补肾化痰祛瘀之品；近年来则认为，阳虚寒凝、肺脾不足、络脉痹阻是SSc发生的总病机，治宜温阳散寒、通络祛瘀、培补肺脾。宋欣伟[29]在病因病机上亦重视阳虚寒盛，治疗以温肾补阳祛寒湿为法，喜用阳和汤加减，认为“重药起沉疴”，对顽疾固症就应药物重用，而达治愈之效。他善重用黄芪补益正气，正气复，可驱邪外出。药理研究表明，黄芪的主要有效成分黄芪多糖，具有益气生肌的功效，可以影响不同组织成纤维细胞的增殖代谢[30]。邓铁涛[31]则主张肺脾肾同治，以补肾益精为主，健脾养肺为辅，将本病分为肺脾亏虚和脾肾亏损2个

证型来论治。研究发现，补肾益精法中药复方可上调转化生长因子-β途径中FLI1基因表达，减少SSc成纤维细胞COL-α2、SMAD3的表达，使SMAD3/FLI1“平衡”趋向正常，进而影响SSc成纤维细胞表型，使皮肤纤维化的症状得到改善[32]。李颖[33]按照受累脏腑的不同将其分为肺脾亏虚型，治宜培土生金，用补中益气汤加减；肺肾两虚型，治宜温肾阳理肺气，用二仙汤合定喘汤加减；脾肾阳虚型，治宜温补脾肾，用补中益气汤合二仙汤加减；心阴阳两虚型，治宜温心阳、育心阴、通心络，用甘草汤或天王补心丹加减。

3 小结

综上所述，虽然各家对SSc的施治持有不同观点，但不难看出其基本病理特点为本虚标实，治疗方法的本质离不开“攻”“补”“通”三法。中医药治疗SSc的理论一直在不断完善，技术在不断进步，今后在进行SSc治疗的临床研究工作时，应竭力发挥中医药的独特优势，和现代医学相互配合，以期找到疗效更好、疗程更短的治疗方法。

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