罗铨教授从痰论治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的经验

王陆芬 高俊峰 张立群

摘要：目的 总结全国名老中医罗铨教授从痰论治老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床经验。方法 跟师学习，结合典型医案，对罗铨教授治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的理论和方法进行分析总结。结果 罗铨教授认为老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期当治以宣肺祛痰，健脾益肺之法。结论 罗铨教授运用宣肺祛痰，健脾益肺之法治疗老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效较好，其临证经验及加减用药值得学习。

关键词：老年慢性阻塞性肺疾病；罗铨；名医经验

中图分类号：R256.1 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0001-03

罗铨教授是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医、中西医临床及科研多年，对老年病有较深入研究，积累了丰富的临床经验，尤善运用宣肺祛痰，健脾益肺之麻杏二三汤治疗痰湿蕴肺型老年慢性阻塞性肺疾病急性加重，疗效甚佳，现将罗老用药经验介绍如下。

1 概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，可进行性发展，属中医学的“喘证”“哮证”“肺胀”“咳嗽”范畴。肺气肿为其典型病理表现，与中医学“肺胀”相应，肺胀的记载最早出现在《内经》中，指出病因病机以及证候表现；汉·张仲景的《金匮要略》中记载的“咳嗽上气”和“支饮”均属于肺胀的范畴。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异范围，并需要改变药物治疗方案。中医病-证-中药关联分析方法的研究发现慢阻肺急性加重期多因肺肾气虚合并外感入里化热痰热壅肺，而反复发作致痰瘀阻肺，加之外感诱发而急性加重。正如隋·巢元方在《诸病源候论》中所提出的“肺虚感邪”的发病机理；肺胀多因慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈以致“肺气胀满、不能敛降”，病属本虚标实，急性加重期多以标实为主，病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。“痰”是肺系疾病最常见的病理产物，亦是致病因素，在AECOPD中也不例外，因此“祛痰化浊”是 AECOPD 的重要治法。当今治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期仍以西医治疗为主，包括吸氧、抗感染、抗炎、舒张支气管、必要时机械通气等治疗方法，疗效确切，但易引起抗生素耐药和激素依赖。近年中医药治疗AECOPD的效果获得了广泛认可，独具中医药特色。

2 麻杏二三汤组方特点及现代药研究。

2.1 组方特点 麻杏二三汤是由麻杏配以二陈汤和三子养亲汤加减化裁而来，方中含有多个药对，具体药物有：陈皮、茯苓、法半夏、白术、杏仁、紫苏子、莱菔子、白芥子、炙款冬花、炙紫菀、百部、前胡、白前、炙麻黄、赤芍、甘草。药对，专指临床上相对固定的两味药配伍应用的形式，药对并非两味药物的随意组合，而是古今医家通过长期医疗实践的经验总结，是方剂配伍中最小的用药单位。所谓“药有个性之专长，方有合群之妙用”。法半夏燥湿化痰，和胃降逆，消痞散结；陈皮燥湿化痰，降逆止呕，行气健脾，两药相伍，加强燥湿化痰，降气止咳作用；杏仁宣肺降氣，可使肺之上源得清，水道通调，水液下输膀胱，为治咳喘病之要约；茯苓化气除饮降逆，宜于停饮所致咳嗽；杏仁宣上，茯苓泄下，两药相合共成宣肺利水之功。麻黄以宣肺定喘为主，苦杏仁以降气止咳为要，两药相伍，宣降结合，肺气通调，止咳平喘之力彰。莱菔子长于顺气开郁，下气定喘，消食化痰，消胀除满；白芥子长于利气豁痰，温中散寒，通络止痛；紫苏子降气行痰，止咳平喘；莱菔子主食痞兼痰，白芥子主痰，紫苏子主气喘咳嗽，三子合以治痰。白前清肃肺气，降气化痰，走里；前胡宣散风热，下气化痰，走表，白前重在降气，前胡偏于宣肺，二药伍用，宣降相合，痰可去，嗽可宁。紫菀辛润肺下气，消痰止咳；款冬花润肺下气，止咳化痰；百部偏于润肺止咳而宣肺；三药相伍，温肺化痰止咳而不燥，润肺而不碍化痰。杏仁和紫菀相伍，既能开肺气治咳嗽，又可润肠通腑；白术健脾益气，燥湿利水，偏于健脾，茯苓偏于利水，合用补泻并行，补则健脾助运，使化湿运积有权。赤芍清热凉血散瘀；甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，调和诸药，与赤芍合用，和冲逆之气而补脾健中；与茯苓合用取其甘平缓急之用；与麻黄合用可防其发汗太过而伤正。

2.2 现代药理学研究 现代研究表明，在治疗咳喘咳痰等肺系疾病时，选用法半夏、陈皮药对，能显著提高临床疗效，临证运用两者用量比为2∶1；麻黄有缓解支气管平滑肌痉挛的作用；甘草有类似肾上腺皮质激素样作用，可抗炎及抗过敏；甘草还有明显的镇咳、祛痰作用，可用于平喘止哮。因麻黄可使心率加快，两者合用可抑制其这种不良反应；紫菀水煎剂对多种球菌、杆菌及流感病毒均有一定的抑制作用，并能祛痰镇咳；款冬花能镇咳祛痰及有较弱的平喘作用，临证运用两者用量比例为1∶1；三子养亲汤近年来在临床应用、药理研究、药效部位研究方面都有了一定程度的进展。其镇咳、平喘、祛痰作用初步得到证实，从而使部分机理得到了阐明，并从三子养亲汤中分离得到了具有活性的单体化合物。另有研究表明苏子的脂肪油有镇咳平喘的作用，且已有紫苏子油软胶囊的产品问世。

3 典型病案

张某，男，94岁，慢性阻塞性肺病急性加重期，肺功能不全。2018年1月4日首次就诊，自诉患有慢性阻塞性肺病10余年，就诊时症见：咳嗽阵作，咯痰，痰白质黏易咯，稍动则喘促气短，呼吸困难，甚则不能平卧，恶风畏寒，头重如裹，胸闷心慌时作，时觉腹胀，神倦嗜睡，双下肢乏力，纳呆，夜寐欠安，大便干，小便调。查体：一般情况差，神志清楚，口唇发绀，咽充血（+），双呼吸音增粗，双肺底可闻及少许湿性啰音，右肺可闻及哮鸣音。舌质黯，苔白腻，脉滑。处以二三汤加减，具体方药为：麻黄10 g，陈皮15 g，茯苓20 g，法半夏15 g，紫苏子10 g，炒莱菔子10 g，白芥子10 g，苦杏仁10 g，白果10 g，炒枳壳15 g，炒白术15 g，桑白皮15 g，炙款冬花15 g，甘草10 g（3剂，水煎内服，日3次饭后温服，日1剂）

3 d后二诊：患者咳嗽咯痰症状明显减轻，咯痰量减少，此方取效，原方继服5剂巩固疗效。

7 d后三诊：患者上述症状明显好转，于原方基础上去白芥子10 g，加炒厚朴15 g，药后患者无咳嗽咯痰症状，喘促气短、头重如裹、神倦嗜睡不明显，双下肢乏力明显改善，纳眠均可，二便均调。查体：一般情况可，神志清楚，口唇，无发绀，咽充血（-），双呼吸音清，双肺底湿性啰音吸收，右肺未闻及哮鸣音。舌淡红，苔薄白，脉缓。

按：隋代巢元方《诸病源候论·上气鸣息候》曰：“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故上气喘逆鸣息不通”，认为本病的发生是外邪袭肺，引动伏痰所致。并且本病急性期主要以痰、热、瘀为主，兼有肺脾气虚症状者，治疗当以宣肺祛痰为主，兼以益气健脾，临床上以痰浊阻肺为常见证型。

故罗老用麻黄、杏仁宣降结合，使肺气通调，则喘平嗽止。罗老认为老年患者年迈久病，肺脾俱虛，肺虚脾弱，痰浊内生，上逆干肺则咳嗽咯痰；肺气虚弱，复加气因痰阻，故见短气喘息，稍动则甚；肺病及脾，脾运失健，则纳呆；脾不升清阳则神倦乏力。本病病位主要在肺、脾，病性属本虚标实，病机为肺脾两虚，痰浊阻肺，故以二陈汤为治痰基础方，加白芥子、紫苏子、莱菔子，三子合以祛痰平喘；又以白术、茯苓健脾益气，燥湿利水；二诊服药后，患者喘促气短症状明显改善，故去辛温走散，耗气伤阴之白芥子；加以炒厚朴燥湿消痰，下气除满，既消无形之湿满，又消有形之实满，使痰消喘平，积消胀除。

总之，肺胀的病变首发在肺，继而影响脾、肾、心等其他脏器，而“痰”作为最主要的病理产物及致病因素，贯穿于肺胀病程的始终，故当以治痰为本，既祛已生之痰，又防可生之痰，整体审查，虚实兼顾。

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（收稿日期：2018-06-08）