胸腔镜胸腺切除术的进展*

周一凡 综述 钟永泷 审校

(广西壮族自治区人民医院心胸外科，南宁 530021)

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是主要累及神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AchR)的自身免疫性疾病，胸腺切除是重症肌无力较为有效的治疗方法。传统的手术方法为经胸骨正中切口扩大胸腺切除术，术野显露清楚，操作简单，能完成包括胸腺、胸腺瘤及前纵隔所有脂肪组织的完整切除，清除胸腺和脂肪组织85%～95%，是治疗MG的标准手术方式[1]，但创伤大，切口长，破坏了胸骨及胸廓的完整性，疼痛明显，术后恢复时间长。随着胸腔镜技术的发展和成熟，胸腔镜胸腺切除术已得到越来越多学者的认可[2～4]。本文对胸腔镜胸腺切除术的适应证、不同手术方式的优缺点、存在的问题进行综述。

1 胸腔镜胸腺切除术的适应证

胸腔镜胸腺切除术近10余年逐渐开展，目前尚无统一的适应证。多数观点认为，对MG患者，胸腺增生或正常，或合并Masaoka Ⅰ、Ⅱ期，直径<6 cm的胸腺瘤，均可采用胸腔镜或辅助小切口行胸腺切除[5]。Toker等[6]认为胸腺瘤Masaoka分期是胸腔镜病例选择的唯一参考标准。而Agasthian等[7]认为，随着胸腔镜手术医师技术的熟练与完善，侵袭性胸腺瘤也可逐步列入胸腔镜手术的范围。

对于肿瘤直径过大，质地硬，或外侵严重，或既往有开胸手术史，心肺功能不全者，应慎用胸腔镜，可考虑采用胸骨正中切口。戈烽等[8]认为胸腺肿瘤多质地偏软，直径<7 cm的瘤体置入标本袋后可经扩张后的切口(2～2.5 cm)完整取出，表明瘤体大小不是手术适应证的绝对指征。此外，合并过度肥胖、胸腔粘连以往被视为胸腔镜手术禁忌证，现也逐渐转为相对适应证。

随着对胸腺解剖结构及其与MG关系的深入了解，麻醉技术、手术器械、外科手术方式及呼吸管理技术的改进，MG的手术适应证逐步放宽，性别、年龄、病程及病情严重程度将不再是手术的绝对禁忌。

2 胸腔镜胸腺切除术手术方式的选择

时至今日，尚无一个较为系统的重症肌无力手术疗效的评价方法，以至于胸腺切除术的手术入路和手术范围成为热议的话题，多数外科医师认为胸腺组织切除的完全与否直接关系到术后临床症状的改善程度，提倡尽可能做到完全胸腺切除，即包括带包膜的胸腺和周围纵隔脂肪组织。

胸腔镜胸腺切除术根据手术入路可分为经单侧胸腔(右胸或左胸)、双侧胸腔、颈胸、剑突下入路三孔法手术，也有单操作孔甚至单孔手术的报道，近来已有机器人手术的报道，不同术式各有优缺点。

2.1 单侧胸腔入路

2.1.1 经右胸入路 单侧入路胸腔镜胸腺切除常采取经右胸入路。右侧胸腔空间相对较大，不受心包阻挡，避开主动脉弓，视野清楚；可沿上腔静脉顺行分离出左侧无名静脉，清晰显露升主动脉、上腔静脉、无名静脉，增加手术的安全性。该手术方式操作简便安全，且胸腺切除范围如同传统经颈入路手术，能完整切除带包膜的胸腺组织及上下极和纵隔脂肪组织，上达无名静脉，下达膈肌，两侧至膈神经。Meyer等[9]比较48例胸腔镜胸腺切除手术和47例胸骨正中切口手术，2组手术时间、术后呼吸机使用时间、术后症状缓解率均无统计学差异，但胸腔镜组住院时间明显短于经胸骨手术组，且胸腔镜组术后远期停用糖皮质激素患者比例明显高于经胸骨组[76.5%(13/17) vs. 35.7%(5/14)，P=0.022]。Huang等[10]比较33例经右胸入路的胸腔镜胸腺切除术和66例经胸骨胸腺切除术，2组术中平均失血量分别为88.5 ml和226.8 ml(P<0.05)，平均手术时间分别为207.3 min和172.8 min(P<0.05)，肌无力症状完全缓解率和肌无力部分缓解率分别为42.4% vs. 60.6%(P=0.087)和87.9% vs. 90.1%(P=0.637)，认为右侧入路胸腔镜胸腺切除术具有创伤较小、患者易接受的优点，且手术治疗效果与传统胸腺切除术相似。右侧入路胸腔镜胸腺切除术一般适用于非侵袭性胸腺瘤合并MG[11]，缺点在于左侧膈神经显露欠佳，对左膈神经前脂肪、左侧心膈角脂肪组织清扫困难。

2.1.2 经左胸入路 研究[12,13]表明，经左或右胸入路手术效果无明显差异。左胸入路适用于术前CT显示胸腺或瘤体位置偏左侧者，或既往右侧胸腔手术史致使右侧胸腔致密粘连者。Lee等[14]认为，其局限性在于清除右心膈角脂肪、上腔静脉与无名静脉交汇处脂肪及其他可能出现的异位胸腺颈部脂肪(如甲状腺峡部下方和颈动脉鞘内侧的位置)比较困难。

在胸腔镜胸腺切除手术技术方面，很多学者做了有益的尝试。王新等[15]报道使用胸腔镜联合人工气胸行胸腺扩大切除，在传统方法的基础上将CO2持续吹入胸腔，维持胸内压10 mm Hg左右，术野暴露更好，尤其适合肥胖和体形高大者。徐磊等[16]使用硬膜外麻醉加胸内迷走神经阻滞行胸腔镜胸腺切除术，因该方法不用气管插管，具有创伤小、恢复快的优点，且费用较低，但安全性有待大样本临床研究进一步探讨。

2.2 双侧胸腔入路

单侧胸腔镜入路由于解剖位置的限制，对侧脂肪尤其是甲状腺下极脂肪残留的发生率达70%，而采用双侧胸腔镜手术可弥补此不足[17]。双侧胸腔入路分别经右、左侧胸腔行胸腔镜手术，每侧胸腔内操作方法同单侧入路手术。Shiono等[18]报道，经双侧胸腔镜扩大胸腺切除术较经胸骨手术切除胸腺的重量(37 g vs.34 g，P>0.05)和4年肌无力症状完全缓解率(44% vs.40%，P>0.05)2组相当，双侧胸腔镜清除颈部脂肪组织能达到与开胸手术一样的效果。此方法适用于胸腺增生伴MG或胸腺瘤合并MG需要做胸腺扩大切除者。对于明显肥胖者，前纵隔脂肪组织丰富，尤其是膈神经周围、心膈角区大量脂肪堆积，单侧入路手术往往难以满意清扫双侧脂肪组织，可选择双侧胸腔镜手术。双侧入路胸腔镜手术在理论上清扫范围更大，在双侧膈神经显露上有优势。Lee等[14]回顾性分析114例胸腺切除手术资料，与正中开胸胸腺切除相比，双侧胸腔镜胸腺切除术引流管留置时间[(2.4±1.0)d vs.(5.3±1.4)d，P<0.05]、住ICU时间[(0.3±1.0)d vs.(3.1±4.8)d，P<0.05]和住院时间[(6.8±5.0)d vs.(14.6±14.3)d，P<0.05]明显缩短，疼痛控制更好，且出血量及引流量更少。双侧入路胸腔镜胸腺切除术在外科显露与组织切除上不仅可以达到正中开胸T-3b手术(经胸骨胸腺扩大切除术，transsternal extended thymectomy)的水平，而且更具胸腔镜微创手术特点。当然，双侧胸腔镜入路治疗重症肌无力的远期手术效果仍需要大样本数据及远期随访评估结果进一步证实。也有报道显示双侧胸腔入路胸腺切除术的治疗效果并不明显优于“经典”的单侧入路手术。

2.3 颈胸双入路

颈胸双入路是在原有胸腔镜手术的基础上加做颈部切口清除气管前淋巴结和脂肪，旨在做到最大胸腺切除。颈胸双入路手术时间长，复杂，而且需要2组外科医师同时操作，既可以彻底切除双侧胸腺及脂肪，也可以清扫气管前及甲状腺下极间脂肪，肿瘤和胸腺的完整切除率较单一胸腔入路胸腔镜胸腺瘤切除术而言得到明显提高，基本达到完全胸腺切除的MG治疗的手术目的。Zielinski等[19]报道426例重症肌无力，53.9%～65.9%的患者颈部和纵隔脂肪中存在异位胸腺组织，且颈胸双入路胸腺切除的4年肌无力症状完全缓解率较传统非扩大胸腺切除有明显提升(46.3% vs.16.7%，P<0.05)。这也是颈胸双入路倡导者的主要证据之一，但仍缺少临床前瞻性对照研究证明更彻底地切除所有大体和显微胸腺组织有明显的益处。且采用联合颈部及胸部两切口，并没有很好地解决微创、美观的问题，而且因需要术中变换体位，手术时间较传统开胸手术也有明显延长(220 min vs.168 min，P<0.05)[20]。

2.4 剑突下入路

Suda等[21]首次报道采用剑突下入路胸腔镜手术切除胸腺。与传统的胸骨正中切口开胸手术相比，其显著优势在于保持胸廓的完整性与稳定性，从而有利于降低术后肌无力危象的发生。我们[22]报道23例经剑突下、双侧肋弓下缘三孔法胸腺切除治疗MG取得成功，手术时间(138.4±35.4)min，且能完整切除胸腺组织。Suda[23]报道1例剑突入路单孔胸腔镜胸腺切除，带转角的器械与腔镜镜头均通过同一穿刺器，手术时间123 min，与传统三孔胸腔镜胸腺切除术相近，但避免经肋间入路器械对肋间神经的压迫，出血极少(<50 ml)，术后疼痛轻。通过CO2建立人工气胸，使双肺自然萎陷，无需人为抬举胸骨，经剑突下的观察孔即可充分、清晰地显露双侧膈神经、无名静脉、甲状腺、心前区脂肪等手术区域。

早期研究认为剑突入路只适用于未毗邻血管或神经的前纵隔肿瘤切除，以后手术适应证逐步扩大。Zhao等[24]报道13例三孔法经剑突、肋缘下入路胸腔镜胸腺扩大切除术，认为对于部分胸腺瘤组织侵犯心包、肺组织及左无名静脉的Masaoka Ⅲ期胸腺瘤同样可以完整切除肿瘤，彻底清扫脂肪，减少术后疼痛，缓解肌无力，而不增加并发症发生率。

因此，剑突下入路胸腔镜技术在选择性Ⅲ期胸腺瘤中，能达到最大化的切除范围，且剑突下切口较传统正中开胸胸腺切除术具有微创、美容、安全、有效的效果，是更加微创的手术方式。

2.5 单操作孔和单孔法

胸腔镜胸腺切除术常规需做3个1.5 cm切口，分布于2～3个肋间。有学者尝试取消腋后线切口，因该处肌肉厚，血运丰富，肋间隙窄，易损伤肋间血管及动脉，容易引起术后疼痛。Wu等[25]报道29例单孔胸腔镜纵隔肿瘤切除术，均于左侧腋前线第4或第5肋间做3～4 cm的单一切口，其中5例行单孔胸腔镜胸腺切除术，8例行单孔胸腔镜扩大胸腺切除术，手术时间(97.3±31.2)min，术中出血(34.1±45.7)ml，术后住院时间(3.7±1.5)d，均能达到传统胸腔镜胸腺切除术水平，且具有切口少、术后疼痛轻等优点，而胸腺及纵隔脂肪组织切除的完整度和远期复发情况，有待大样本的随访资料验证。

无论是单孔法还是单操作孔法，因为减少了手术切口，能减轻术后疼痛，运动和感觉异常发生率更低[26]。但因为器械需要在胸腔内交叉操作，对术者的技术要求较高，在早期不熟练的情况下有延长手术时间甚至出现出血等并发症的风险，另外，由于术野和手术空间较小，对靠近背侧及膈肌的脂肪清扫也很困难。

2.6 机器人手术

新兴的机器人手术近10年取得了突破性的进展，与传统胸腔镜胸腺切除术相比，机器人手术具有三维影像效果，放大倍数高，机械臂在分离胸腺上极和结扎胸腺静脉等方面操作精确，更适合扩大胸腺切除术。2013年，Marulli等[27]报道100例机器人胸腺切除术的外科和神经系统结局，随访3年，肌无力稳定缓解率为28.5%。

Keijzers等[28]报道125例机器人胸腔镜胸腺切除术，无死亡，并发症发生率低(7.2%)，77%的随访患者的肌无力症状得到改善。机器人胸腺切除术适合于大多数MG或胸腺瘤，对于边界清楚的胸腺瘤以及老年MG，机器人胸腺切除术是安全、可行的，且短～中期症状缓解效果明显。但机器人手术设备及手术费用昂贵，难以普及，加之仍需经肋间操作，存在术后疼痛，机器人手术是否切除更彻底也缺乏大宗病例报道。

2015年，Suda等[29]成功用机器人行剑突入路胸腺扩大切除或前纵隔肿瘤切除，证实机器人剑突入路安全可行。但其也存在缺点，机械臂仍需要通过双侧第6肋间隙的穿刺器进入胸腔，机械臂与穿刺器对肋间的挤压，较左、右胸腔入路而言增加了肋间神经损伤风险，增加术后肋间神经疼痛。

3 小结

总之，相较于传统的正中开胸胸腺切除术，胸腔镜胸腺切除术治疗MG具有安全、可行、美观的优点，是治疗MG的重要手段。随着胸腔镜器械的改进，手术的规范与技术的成熟，胸腔镜胸腺切除术的适应证逐步扩大。但由于开展时间尚短，目前仍然缺乏大样本临床随机对照研究，其远期疗效仍有待于病例积累和随访观察。

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