急性胆囊炎引流治疗的进展

王越市 综述 于 宏 肖 刚 审校

(中国医科大学附属盛京医院第二普通外科，沈阳 110004)

急性胆囊炎指胆囊被细菌感染或发生结石阻塞后，胆囊出现一系列的炎性病变，发病十分突然，主要症状为腹部绞痛，可伴右肩背部放射痛、呕吐恶心等。随着社会发展、人口老龄化、生活节奏加快及饮食结构改变，急性胆囊炎的患病率逐年上升[1]，在我国已位居外科急腹症的第2位[2]。如果不能得到及时有效的治疗，病情会急速恶化，可引发胆囊坏疽和穿孔、急性胰腺炎、门静脉炎、肝脓肿等并发症，有一定的致死率。新指南[3]表明急性胆囊炎保守治疗往往没有明确的效果，早期或紧急LC是首选的治疗方法。然而部分患者尤其是老年病人通常基础状态较差或病情较重，全麻具有较大风险，手术并发症发生率较高，有严重基础疾病的急性胆囊炎患者，手术死亡率显著增高可达40%[4，5]。因此,快速、简单、有效的胆囊引流减压成为这类患者的重要治疗方法。经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallblader drainage，PTGBD)已被证明在急性胆囊炎的治疗中有明确的效果，但长时间外引流可引起水电解质紊乱，管口皮肤感染，引流脱落等问题。近年来,超声内镜引导下胆囊引流(endoscopic ultrasound guided gallbladder drainage, EUSGBD)成为一种新的胆囊引流术式。EUSGBD为内引流，避免上述外引流的缺点，但技术开展受到医院条件和医生能力的影响，同时价格较高。本文重点介绍EUSGBD并分析2种引流治疗的优缺点，为临床工作者选择合适的引流术提供参考。

1 引流治疗

自1980年Radder提出PTGBD用于治疗胆囊积脓以来，引流作为一种急性期的姑息性治疗方法便广泛应用于重症胆囊炎。PTGBD以较小的创伤快速降低胆囊内压力，改善临床症状，降低急性期病死率，对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果，是一项安全有效的治疗措施[6]。内镜胆囊引流(endoscopic gallbladder drainage，EGBD)的概念最初由Kozarek等1984年提出[7]，EUSGBD 2002年首次报道，目的是诊断微小结石。2007年Baron等[8]首次描述EUSGBD是经皮胆囊切除术的可行替代方案。医师在超声引导下经内镜直视下使用19号针经十二指肠/胃穿刺胆囊，抽吸胆汁并送去培养，然后注入造影剂使胆囊显影(图1)，将0.035英寸导丝推入并卷绕在胆囊中，取出针头后，插入F6或F7扩张器扩张瘘管(图2)，最后撤出扩张器放入支架(图3)。最近，一种新的尖端具有烧灼系统的支架[9](Hot AXIOS，Boston Scientific Corp Natick，MA，USA)被用于EUSGBD。这种新支架无须之前的针穿刺或导丝插入，允许胆囊支架直接植入。随后韩国一项前瞻性研究显示透壁引流是控制急性胆囊炎脓毒症的有效手段[10]。

PTGBD经过多年的发展已成为一个成熟的术式，不适合急诊LC的患者多数行PTGBD治疗，但随着内镜技术的发展与普及，EGBD逐渐运用于临床。2种方法有各自的适应证、禁忌证及优缺点(表1)[6，11～16]。

2 内引流的优势

PTGBD的胆汁引流是非生理形式，刺激肝脏过量分泌胆汁酸，平均2～4 g，可致体内胆汁酸平衡的改变[17]。EUSGBD可以提供生理性胆汁引流，避免与外部引流相关的不良事件，提高患者的生活质量[18]。因为胃肠道的血管化程度小于肝脏的血管化程度，EUSGBD可以降低出血的风险，也避免肝脏血肿和气胸的发生[10，19，20]。EUSGBD与PTGBD相比术后疼痛明显减轻，术后第1天疼痛评分EUSGBD比PTGBD低50%[21]，主要是因为PTGBD穿刺部位在右侧腹部的肋下区域，这是疼痛的敏感区域[17]。大口径支架的应用也让二期取结石、息肉及做黏膜病理明确诊断成为可能[22，23](图4)，并且EUSGBD还不引起胆囊周围组织的严重炎症或粘附[21]。EUSGBD的术后住院时间也明显低于PTGBD；Kedia等[17]报道EUSGBD占用更少的医用资源，平均住院时间7.6 d，PTGBD平均住院时间为16.3 d；Irani等[24]报道EGBD患者甚至可以做到3 d内出院，术后住院时间、术后重复干预次数明显小于PTGBD，这可能与接受PTGBD的患者需要较长时间让外部瘘管成熟有关，也有可能与支架口径有关(EUSGBD的大口径支架可以更快地解决临床症状)。因此，EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期，甚至最终治疗。严重的患者甚至可床旁操作，避免搬动患者，加重病情[25]。当胆囊炎症状消失，支架也可以取出，EUSGBD术后复发性胆囊炎的发生率约为3%，远低于PTGBD导管拔除后的22%[26，27]，可能与肠、胆漏有关，但需要注意的是，腹水患者可能不宜拔出支架。为避免支架移除相关的风险和不适，支架也可长期放置[17]。Patil等[18]报道支架放置后1年内未发现与支架相关的远期并发症。各项研究[17，24，26，28]均证明虽然EUSGBD与PTGBD有相似的临床和技术成功率，但并发症较PTGBD少(表2)，可能与操作均在在消化道内进行，符合生理解剖，对患者创伤小有关。

表1 急性胆囊炎2种术式适应证、禁忌证与优缺点

表2 各术式成功率、并发症的对比

*ERCS:内镜逆行胆道支架置入术

图1 经十二指肠穿刺胆囊并造影 图2 置入导丝并沿导丝放入扩张器 图3 金属支架放置成功 图4 二期取石

3 内引流的缺点

每种术式都不可能完美无缺，EUSGBD也不例外，除腹痛、出血、感染、发热等穿刺常见并发症外[32～34]，气腹是患者在接受EUS引导胆囊穿刺引流后最常见的不良事件[10]，不过保守治疗后多能缓解。EUS引导下引流的主要风险是胆汁渗漏到腹膜腔引起胆汁性腹膜炎[35]及支架迁移[32]，十二指肠穿孔等罕见并发症也被提及[32]，也有文献[22]报道EUSGBD可致复发性胆囊炎、支架梗阻及经胃途径食物返流入胆囊等并发症。近些年不断改进的支架类型使上述并发症的发生率逐年减少。Lee等[10]认为炎症增厚的胆囊壁可能已经黏附到邻近结构，可以防止穿刺部位的渗漏。Jang等[21]证实在插入支架后进行充分抽吸并用盐水灌洗可以降低胆汁泄漏的风险。因此，发生胆汁性腹膜炎的概率并没有想象中高。Maekawa等[16]报道在EGBD术后5年的随访中，93.5%的患者不存在复发性胆囊炎。

4 未来展望

随着人口的老龄化，基础状态差、并发多种基础疾病而不适合急诊LC或PTGBD的患者逐渐增多[17]。EGBD凭借内引流的优势，比PTGBD更少侵入性，更少痛苦，更少的并发症，更短的住院时间，更少的重复性介入需求，较快的症状缓解，将逐步取代PTGBD的优势地位，EUSGBD可能成为急性胆囊炎非手术患者的首选治疗方案。当然，这需要进一步的前瞻性研究来决定其在该疾病高风险患者中的作用。

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