腹腔镜与传统手术治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的比较

马同胜 刘丰丽 曾战东 张建军 黄广锋 张 宁

(江苏省徐州市儿童医院新生儿外科，徐州 221000)

30%新生儿期腹股沟斜疝发生嵌顿[1]。腹腔镜治疗婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝已有较多报道。新生儿腹腔容积小，对麻醉的耐受性差，腹腔镜治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的报道尚少，目前多采用开放手术。我院2012年3月～2016年11月收治新生儿嵌顿性腹股沟斜疝86例，除6例因肠梗阻严重、2例合并复杂性心脏病外，其余78例中，38例采用腹腔镜手术，40例采用传统开放手术，现将2组进行回顾性比较，以探讨腹腔镜治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

入组标准：年龄≤28天；嵌顿时间<24 h；X线提示无明显肠胀气。

排除标准：合并严重心肺疾患；并发严重腹胀、肠梗阻症状或血便；伴有感染性休克症状。

由家属选择行腹腔镜或开腹手术，其中38例采用腹腔镜手术，40例采用传统开放手术，均为急诊手术。2组一般资料比较见表1，有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

腹腔镜组采用脐下缘弧形切口，直视下置入5 mm trocar，建立CO2气腹，流量2 L/min，压力8 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔镜监视下于左侧腹直肌外缘平脐置入3 mm trocar。先在腹腔镜监视下手法复位。使用无损伤肠钳检查疝入肠管情况及对侧内环口闭合情况。如无肠坏死，则在腹腔镜下用硬膜外穿刺针缝扎内环口周边腹膜[2]；如存在肠坏死，则扩大脐缘切口，拖出坏死肠管行肠切除肠吻合术，再在腹腔镜下用硬膜外穿刺针缝扎内环口周边腹膜。如存在对侧内环口未闭合，则同时缝合。

开放组取患侧下腹部腹横纹切口，暴露腹股沟管前壁，切开腹外斜肌腱膜及部分腹内斜肌，松解外环口，切开疝囊，确认疝内容物无坏死，将其回纳入腹腔，行疝囊高位结扎术[3]。如存在肠坏死，则行肠切除肠吻合术。

1.3 观察指标

记录2组术中血气分析、心率以及手术时间、住院时间。腹腔镜组在CO2气腹结束前、开放组于缝合切口前抽血查血气分析并记录心率。术后3、6、12个月复查，体检及彩超检查了解疝复发情况、睾丸(卵巢)发育情况，如体检不可触及睾丸且彩超提示未探及睾丸形态和睾丸组织，则诊断继发性睾丸萎缩。

1.4 统计学方法

2 结果

见表2。2组术中血气分析pH值、动脉氧分压(PaCO2)及心率均在正常值范围，且2组间差异无显著性(P>0.05)。2组手术均顺利完成。疝内容物腹腔镜组27例为小肠，5例为回盲部，1例为乙状结肠，5例为卵巢；开放组29例为小肠，5例为回盲部，6例为卵巢。2组均无肠坏死。腹腔镜组52.6%(20/38)存在对侧隐匿性腹股沟斜疝，同时腹腔镜下行对侧内环口缝扎术。腹腔镜组手术时间、住院时间均短于开放组(P<0.05)。2组随访6～12个月，阴囊血肿、疝复发、睾丸萎缩率差异无显著性(P>0.05)。阴囊血肿腹腔镜组4例(占男性患儿12.9%)，开放组9例(占男性患儿28.1%)，术后3个月随访均消失；睾丸萎缩腹腔镜组2例(占男性患儿6.5%)，开放组4例(占男性患儿12.5%)，均为术后3个月随访时发现，4例于术后4个月、1例于术后6个月行萎缩睾丸切除术，1例家长拒绝再次手术；2组均无卵巢萎缩；开放组2例(5%)术后2、4个月同侧疝复发，5例(12.5%)术后1～6个月出现对侧疝，均再次手术，腹腔镜组无疝复发。

表2 2组观察指标的比较

*Fisher检验

3 讨论

新生儿由于肠系膜及精索血管较细，容易在疝嵌顿后发生肠管或睾丸缺血坏死。动物实验表明睾丸缺血12 h即可发生不可逆性病变[4]。王敏等[5]报道婴儿嵌顿性腹股沟斜疝传统手术治疗后睾丸萎缩发生率14.3%(2/14)。新生儿嵌顿性腹股沟斜疝并发睾丸继发性坏死萎缩，除与新生儿期精索血管较细、侧支循环差、嵌顿后容易发生睾丸缺血有关外，传统开放手术需将精索血管自疝囊壁剥离，进一步损伤血管也是因素之一。由于肠壁薄，手法复位易造成再次损伤，新生儿腹股沟斜疝一旦发生嵌顿均采用手术治疗。随着麻醉技术和手术器械的进步，腹腔镜已广泛应用于婴幼儿嵌顿性腹股沟斜疝的治疗[6]。腹腔镜手术的优点是：①腹腔镜下硬膜外穿刺针缝扎内环口视野清晰，避免传统手术由于疝囊薄容易破裂且不易发现导致疝复发率高的可能性。本研究2组随访6～12个月，传统组同侧疝复发率为5%(2/40)，均发生在术后6个月内，腹腔镜组无一例复发。②腔镜下内环口高位结扎不需大面积剥离精索血管与疝囊，避免精索血管进一步损伤。本研究腹腔镜组男性患儿睾丸萎缩率为6.5%(2/31)，传统组为12.5%(4/32)。③腹腔镜手术可发现对侧隐匿性疝，并同时给予治疗，避免开放手术不能探查对侧的问题。Esposito等[7]报道婴儿中约50%的单侧腹股沟斜疝存在对侧隐匿性疝，传统手术方法治疗单侧腹股沟斜疝的患儿有5%～20%因对侧腹股沟斜疝需要二次手术。本研究中腹腔镜组对侧隐匿性腹股沟斜疝的发生率为52.6%(20/38)，均同期手术，随访6～12个月无复发，传统手术组中12.5%(5/40)因对侧腹股沟斜疝再次手术。腹腔镜手术的缺点是：①手术医生需要有大龄儿童的腹腔镜腹股沟斜疝修补经验；②无法探查睾丸血运情况。我们对于新生儿嵌顿性腹股沟斜疝的睾丸处理原则是先保留，临床随访观察3～6个月，如发生萎缩再行手术切除。CO2气腹是影响新生儿期腹腔镜手术开展的因素之一。由于麻醉技术的进步，新生儿先天性膈疝、十二指肠梗阻均已使用腔镜治疗，与传统方法相比，并未发现相关并发症增加[8，9]。本研究2组术中血气分析及心率均在正常范围。

综上所述，腹腔镜治疗新生儿嵌顿性腹股沟斜疝具有手术时间及住院时间短、术后并发症少、能够探查对侧隐匿性腹股沟斜疝并同时治疗的优点。

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6 Jun Z,Juntao G,Shuli L,et al.A comparative study on trans-umbilical single-port laparoscopic approach versus conventional repair for incarcerated inguinal hernia in children.J Minim Access Surg,2016,12(2):139-142.

7 Esposito C,Escolino M,Turrà F,et al.Current concepts in the management of inguinal hernia and hydrocele in pediatric patients in laparoscopic era.Semin Pediatr Surg,2016,25(4):232-240.

8 何秋明，钟 微，李 乐，等.标准化指征下胸腔镜手术治疗新生儿先天性膈疝.中国微创外科杂志,2015,15(8):707-710.

9 任红霞，吴晓霞，陈新新，等.腹腔镜下吻合术治疗新生儿十二指肠梗阻.中国微创外科杂志,2012,12(6):506-508.