陈祖皋治疗肝咳经验探析

王萧萧 吴国水

浙江省绍兴市人民医院 浙江 绍兴 312000

咳嗽是临床的常见症状，是肺系疾病的主要症状之一，咳嗽之症，从肺论治，是为常法，然临床上存在多种类型的顽咳，单独辨肺论治并不能获效。《丁甘仁医案》谓“肺体属金，譬若悬钟；鸣声在钟，撞钟在本”，点明临诊不能逢咳必肺，忽略调治其他脏腑，要整体合参，求本究源，祛除鸣钟之具。陈祖皋先生悬壶延诊50余载，为绍兴市知名中医，先生将咳嗽分外感咳嗽、内伤咳嗽两型，内伤咳嗽善以五行立法、五脏论治，且治疗过程中尤其重视对肝脏功能的疏理，今将先生治疗肝咳经验介绍如下。

1 肝咳病因病机

“肝生于左，肺藏于右”，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，肝升肺降，龙虎回环，互相制约、互相为用，从而全身气机调畅、气血调和。《素问·五常政大论篇》云：“木德周行，阳舒阴布，五化宣平。”《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”肝者，风木之脏，其德在散，其体宜柔，其气宜顺；其以血为体，以气为用，体柔而性刚。若肝之阴血不足，刚亢之性失其柔和之体，则阳亢为害，上犯肺金而发为咳嗽，如清代名医王九峰云：“肝脏阴虚阳僭，是以呛咳。”若忧思烦怨、肝气郁滞，甚则恚怒动肝，肝气偏旺，不受金制，木亢侮金，肺失肃降，升降违和，木叩金鸣而咳；若肝气郁久化火，或肝经实火，循经上犯，则木火刑金而咳；若肺阴素虚，不能克制肝木，则金虚木侮而咳。五行生克乘侮，肝脏还可通过影响他脏脏腑功能间接犯肺致咳，如肝气郁结，失于疏泄，木旺乘土，脾失健运，内生痰浊壅阻肺气，肺之宣降失职而咳。木为水子、肝肾同源，肝阴亏虚、肝体失养，子病犯母、子盗母气，日久导致肾精虚损、肾阴亏虚；金为水母、金水相生，肺之精津下行以滋肾精，子衰母亦虚，间接造成木亢侮金而作咳。

综上，肝木病变殃及肺金而致咳嗽者，病本在肝，病位在肺，如张景岳称：“内伤之咳，先伤他脏，故必由他脏以及肺，此他脏为本而肺为标也。”木亢侮金、木火刑金为其基本病机，治疗时可参合佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法。

2 肝咳辨证论治

2.1 镇肝柔肺法：《素问·至真要大论》曰：“厥阴司天。客胜则耳鸣掉眩，甚则咳。”素体肝亢或暴怒伤肝，肝失疏泄，肝气上逆叩鸣肺金，肺气肃降不及故而咳嗽不息。此型常因动怒而发，或平素急躁易怒，咳嗽或伴气促，胸胁胀满，少痰或无痰，或见咽干、头晕，舌淡红、苔薄，脉弦细。此以镇摄冲逆肝气为大法，佐以柔肺止咳，陈师治以自拟方镇肝柔肺汤：代赭石、石决明各25g，白石英30g，炙桑皮、甜杏仁各15g，苏子、牛蒡子各12g，炙甘草、金沸花、炙紫菀、炙百部各10g，川贝5g。

2.2 清肝宁肺法：《临证指南医案·肝风》：“其有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质得为柔和之体。遂其条达畅茂之性。”七情内伤，忧思恼怒，肝失疏泄，久郁化热，或肝体失养，肝火内灼，气火上炎，灼伤娇肺，木火刑金，咳嗽以日间黄昏尤重，少痰或无痰，痰质粘，咳甚面红气粗欲呕、胁下胀痛，口咽干燥渴欲饮冷，常伴大便干结，舌边深红、苔薄黄乏津，脉弦劲有力。此型治以清肝泻火、宁肺润燥，陈师在镇肝柔肺汤基础上加以增减：代赭石、石决明各25g，白石英、生蛤壳各30g，麦冬、浙贝母各20g，炙桑皮、知母各15g，丹皮、青黛、天竺黄各12g，炙紫菀、炙百部各10g，金果榄4g，马勃6g。

2.3 疏肝运脾法：《素问·咳论》中说：“脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阳引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。”肺为金，居上焦，司呼吸；脾为土，居中焦，主运化。土能生金，脾为肺之母，肺为脾之子。当脾土有病变时，影响及肺，谓之“母病及子”。古往今来，脾脏在咳嗽中的作用已受到很多医家的重视，如李东垣云：“脾胃一虚，肺气先绝。”叶天士《临证指南医案》云：“从来久病，后天脾胃为要。咳嗽久，非客症。治脾胃者，土旺以生金，不必穷究其嗽。”程国彭《医学新悟》亦言：“久咳不已，必须补脾土以生肺金。”治疗以虚则补其母，益气健脾、培土生金等为大法。概有因脾胃互为表里而论及肺脾胃之相关性者[1-2]，当代名医朱良春亦言肺气肃降与胃气通降相须为用、胃降能助脾升清而助肺的宣降畅通[3]，然肝木之于脾咳及肝脾肺三脏在咳嗽上的关系鲜有人论。

陈师认为，此文尤要重视对“咳则右胁下痛，阴阳引肩背”的解读。“胁下”为肝经之所循，肺居上焦为阳中之阴脏，肝居下焦为阴中之阳脏，肝主左升、肺主右降呈回环往复之势，肝经的支脉与肺相连，二者气血相通，如《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肝气疏泄、升发条达方有利于肺气肃降，反之则肺右肃降之气不得续接，故而壅滞胁下，咳而引痛，其根本在于肝失疏泄、肝左阳舒发异常。木土本成相克之势，肝失疏泄，肝气横逆乘脾犯胃，脾之功能失常则痰浊内生，母病及子，痰储肺络则肺之清肃愈损，故而咳嗽咳吐痰浊，缠绵不愈，当单凭肺脾论不得尽瘥时可从肝咳论。

此型咳嗽咳而见痰，痰色白量中等，情绪郁闷不舒，善太息，胸脘满闷，胁下胀滞，得矢气胀缓而不解，纳食不香，头目昏晕，大便无溏象，舌淡红、苔厚而滑，脉弦或滑。以疏肝运脾为大法，作以化痰止咳，丹栀逍遥散加减：炒丹皮6g，焦山栀、当归、生白术、姜竹茹各10g，浙贝20g，郁金、瓜蒌皮、茯苓、杏仁各15g，钩藤、莱菔子各12g，生大黄5g。

2.4 清肝滋肾法：水为木母，肝肾精血同源，清·张璐《张氏医通》：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血。”即肾精化为肝血，两脏荣损俱共、休戚相关。《儒门事亲》云：“盖五脏之精皆藏于肾，而少阴肾脉上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，所以肺金之虚多由肾水之涸，正以子令母虚也。”《景岳全书》指出：“凡治劳损咳嗽，必当以壮水滋阴为主，庶肺气得以主，咳可见愈。”《丁甘仁医案》载：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”皆从肾母阴亏水竭不能滋养肝木导致木叩金鸣论治咳嗽，然母病及子，子病亦可及母也。陈师认为，肝为刚脏，体阴而用阳，刚亢有余、柔润不足之脏，肝阴、肝血易遭耗损，木子虚弱，上累肾母，引起母行不足，子母俱不足；木子亢盛，损伤肾母，子盛母衰，此“子盗母气”。肝之阴血耗伤太过、未能及时充养，即可耗损肾阴肾精。

此型咳嗽病史延久，病势顽疴，以干咳为主，或痰少而质粘，常咽喉干痒而痛，然无外感病史，烦躁易怒，胸胁胀滞隐痛或胸腹冲逆之气阵阵而作，可见气促咯血，舌淡红体瘦、苔薄糙，脉细弦而劲。此型陈师多分两阶段治疗，第一阶段仿仲景之奔豚汤施治，清肝摄肾：生葛根、椿白皮、代赭石、石决明、生地各30g，当归、炒白芍、玄参各15g，桂枝12g，五味子、川贝、象贝各10g，紫石英、白石英各20g。待冲逆之势降微，情绪渐平，胸胁胀滞隐痛或胸腹冲逆之气渐息，脉劲转柔，再投以滋水涵木法，方如月华丸、生脉散等。

3 病案举隅

案1：章某，男，9岁。首诊2012年3月29日。冲逆性咳呛阵作，以黄昏为甚，痰色黄白相间不易咳出，甚则欲呕，大便干，苔中白腻，历时旬日，输液5天不除，此肝气夹火上逆犯肺，治以镇肝清肺法：代赭石、白石英各20g，胆南星、黛蛤散各15g，炙桑皮12g，川贝、象贝、炙百部、炙紫菀各10g，沉香8g，生大黄、金果榄各5g，共4剂。二诊：服药后每日大便畅下2次，冲逆之势大减，黄昏阵咳明显减轻，浊痰已消，胃纳不振，白腻苔已薄。药已中病，再拟镇逆清肺，消滞开胃，上方去胆南星、生大黄、金果榄，加建曲20g，三棱、莪术各10g，鲜石斛12g。续服4剂而愈。

案2：鲁某，女，53岁。首诊2008年4月17日。病起于受气，近一月来经常腹胀，一周前出现小腹有气上逆，前天起，气逆上壅直至胸口则头昏欲厥，肢麻，咽痒而咳，无痰，苔薄腻脉弦滑。此肝肾气结上逆，治以镇逆平咳，奔豚汤加减：生葛根、椿白皮、代赭石、石决明、生地各30g，当归、炒白芍、玄参、黛蛤散各15g，紫石英、白石英各20g，五味子、川贝、象贝各10g，桂枝12g，共3剂。二诊：服药后逆气上冲明显平息，唯咽塞咽痒不除，头晕肢麻减轻，咳嗽不止，大便干燥，苔薄舌边稍红，脉弦。逆气渐平，肺阴已亏，处方：上方去桂枝、当归，加麦冬20g，山茱萸8g，炙桑皮15g。再服4剂。后在上方基础上调整4次而痊愈。

4 结语

古云“百病好治，独嗽难医”，临床上存在许多顽固性咳嗽，中西医诊治均十分困难，常法投以清热化痰、温化痰饮、肃肺止咳等往往无效，病情反复、缠绵难愈，病人苦不堪言。陈师宗“整体合参、四诊结合、知常达变、同病异治”等原则，另辟蹊径，从肝论治，治肝尤以清肝、镇肝为大法，药常用代赭石、石决明、黛蛤散、焦山栀、丹皮、黄芩等，柔肝投以白芍、当归、生地等，参合肝脏与脾脏、肾脏的关系，探析其在顽固性咳嗽中的发病机理，结合五行理论灵活运用佐金平木、滋水涵木、抑木扶土等大法，临床获益颇多，值得借鉴。

[1]王月娇，马健.叶天士从脾胃辨治慢性咳嗽探析[J].北京中医药大学学报，2016，39（7）：545-546.

[2]郭菊清，牟重临.牟重临从脏腑论治顽固性咳嗽经验[J].浙江中医杂志，2014，49(11)：785-786.

[3]霍莉莉.国医大师朱良春辨治咳喘病思路[J].广州中医药大学学报，2016，33（6）：887-889.