关于加强皮肤科住院医师规范化培训质量的思考

孙丽梅，张紫微，张硕，蔡丽敏，郑淑云

（哈尔滨医科大学附属第一医院皮肤科，黑龙江 哈尔滨150001）

自2013年我国全面实施住院医师规范化培训（住培）以来，各地区、各基地和各专业，在培训标准制定、师资培训、过程管理等诸多方面做了大量工作，显著地提升了住培质量。目前已经有大批住培学员通过结业考试获得《住院医师规范化培训合格证书》，走向工作岗位为社会服务。积极推进住培工作，必将使我国医师队伍的整体素质和结构得到全面的提升和改善。我院皮肤性病学专业的住培工作，秉承国家卫计委《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[1]以及《皮肤科住院医师规范化培训内容与标准细则》[2]（简称《细则》），在医院继续教育科的大力支持下，通过加快基地建设、提升师资队伍水平和严格过程管理、优化教学查房等措施，提高了培训质量，使学员在3年的培训中获得了较强的临床执业能力。

1 基地建设的重要性

培养合格的临床医师，必须具备较强的硬件支撑。作为皮肤科专业住培基地，必要的核心条件包括足够的门诊量、住院患者数和相关的诊疗设备，三者缺一不可。笔者作为黑龙江省皮肤科住院医师规范化培训评估专家和专家指导委员会副主任委员，在对本专业住培基地的年度检查中发现，各家医院的皮肤科住培基地发展存在不平衡的现象，由于常见疾病的种类和门诊病例数以及住院患者数不足，导致住培学员对于疾病的诊断和鉴别诊断能力薄弱；同时又因为缺乏诊疗设备导致住培学员缺少临床技能实战机会，严重影响了住培学员的培训质量。

1.1 门诊量是住培学员学习皮肤病的基本保证 皮肤性病学是一门比较特殊的专业，病种繁多，多达1 500 多种。基于如此庞杂的病种，学员需要反复诊治不同的患者、不断强化对疾病的认识才能掌握庞大的皮肤病病种系统知识。为了保证住培学员的学习质量，《细则》中明确规定了学员在第二阶段皮肤性病科门诊轮转期间必须掌握的基本病种及其例数，诸如浅部真菌病≥200 例、皮炎湿疹类疾病≥400 例、各种良性皮肤肿瘤≥300 例等。为此，《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》（简称《基地认定标准》）严格规定皮肤科专业基地日门诊量必须在200 人以上[3]，同时《细则》规定住培学员的门诊轮转时间达11 个月，其目的就是为皮肤科专业住培学员对繁杂疾病的认知提供支持。

基地的门诊建设在住培过程中尤为重要，笔者所在的专业基地在提升医疗服务质量的同时，通过开设专病门诊，如银屑病门诊、白癜风门诊、大疱类疾病门诊、色素性疾病门诊、性病门诊以及疑难皮肤病门诊等，使门诊量得到快速增长，扭转了门诊患者数量不足无法满足带教的状况，同时将同类别患者进行统一管理以便学员系统和强化学习，获得了良好效果。

1.2 住院患者是住培学员系统学习和管理疾病的保障 一个合格的皮肤科医生必须具备独立处理疑难重症疾病的能力，因此在皮肤科病房的轮转必不可少。《基地认定标准》中规定皮肤科住培基地开放床位数至少15 张，《细则》中规定住培学员要完成6 个月的皮肤科病房轮转。在病房轮转期间通过与患者的密切接触，能够动态地观察患者的病情发展变化，提升处理问题的应变能力。

笔者在皮肤科住培基地检查中发现，部分住培基地不具备独立的病房，或者开放床位数不足，或者住院患者病种单一、缺少疑难重症病例；学员在病房轮转期间，由于接触不到更多较为复杂疑难的病例，因而处理疑难重症患者的综合能力略显不足。为了提升住培学员系统学习和管理疾病的能力，笔者所在的住培基地严格病房管理，规定收治住院患者的病种要多样化，其中大疱类疾病、结缔组织疾病以及重症药疹等疑难重症疾病的患者需占住院患者总数的30%以上，同时严控平均住院日、加速病床周转，以便给学员提供更多接触患者的机会，满足学员的学习需求。

1.3 先进的诊疗设备是住培学员提升自我的保障 随着时代的进步，皮肤性病学科的发展日新月异，亚专科划分非常具体，如皮肤内科、皮肤外科、激光美容科、性病专科、病理亚专业、脱发专科等。而亚专科的划分则依赖于诊疗手段的提升尤其是医疗设备的引进，如果没有先进的医疗设备做支撑便无法提高诊疗水平。

作为专业基地，必须要具备相应的诊疗设备，如各种医学美容的光电设备、治疗银屑病及白癜风的光疗设备，同时也要具备诊治性病和真菌病所必需的检查化验设备，以此满足住培学员的技能培训需求，提高其各项临床操作能力。

对于疑难皮肤病的诊断，病理检查不可或缺。一名出色的皮肤科医生必须具备扎实的病理基础，只有将临床表现和组织病理有机结合才能得出全面而正确的诊断。因此《细则》中规定住培学员需要2 个月的皮肤病理室轮转。笔者在住培基地检查中发现，部分专业基地尚未独立开展组织病理工作，因而导致该基地部分学员对皮肤组织病理阅片的基本技能是缺失的。

为了完成高质量的住院医师培训工作，各住培基地以及专业基地需要积极地完善和加强建设，严格按照《基地认定标准》执行，各医院的相关职能部门在住培基地建设和设备购置方面也需要给予大力的支持。

2 师资队伍建设的重要性

住院医师规范化培训的质量，与组织管理、制度建设、教学条件、师资建设以及培训管理密不可分，其中师资建设最为重要。笔者所在科室自2014年通过国家级住培基地评审以来，在我院继续教育科的大力支持下，对本专业基地师资队伍进行了多方面的培训和调整并取得了一些成功经验。现介绍如下：

2.1 带教教师管理的制度化 规范化制度是开展规范化培训的前提，本科室设立了严格的带教教师管理制度。首先，对带教教师采取遴选竞争上岗机制，带教教师必须具备良好的职业道德和严谨的治学态度，并有深厚系统的专业理论知识和丰富的临床工作经验，同时还要具备规范、熟练的专业操作技能，最后要求具有较强的带教意识和带教能力。其次，科室规定如果所带学员在出科考试时未能达到培训要求，将对带教教师进行约谈和停止其住培带教资格一个周期；如果所带学员未能如期通过医师资格考试或者未通过国家级住培结业考试，将取消带教教师的住培带教资格。最后，对带教教师采取评价制度，包括住培学员对带教教师的评价和本专业基地内部同行之间的评价等多种评价体系，旨在通过这种将压力转化为动力的方式，激励教师认真带教，并认真总结带教中的经验教训，改进培训方法。

2.2 师资培养 随着教育教学改革的不断推进深化，教师必须更新教学理念。与院校教育阶段的理论授课为主的培养模式不同，毕业后培训的重点是在临床实践中体验与应用知识，解决实际问题。我院教学部门定期开展教学专项系列培训，如基于以问题为中心的教学（Problem Based Learning, PBL）[4]、 以临床病例为基础的教学（Case Based Learning, CBL）[5]、 迷你临床演 练（Mini-Clinical Evaluation Exercise, Mini-CEX）[6]和技能的直接观察评价（Direct Observation of Procedural Skills, DOPS）[7]等教学培训。这些教学活动，可促使带教教师转变教学理念，更新教学模式，提高临床带教、小讲课、教学查房、病例讨论等教学活动的质量，丰富其内涵。

实际工作中，教师的带教水平确实存在一定的差异。为此，本基地制定了周密的学习计划，将新教师试讲、优秀教师示讲、集体备课、教学查房、理论小讲课、病例讨论，以及各种演讲比赛等诸多教学活动有机结合，使各级教师在教学实践中互通有无，取长补短，拓宽临床教学视野。

住培质量与带教师资对教学理念的理解以及教师本身的专业水平、职业素养密切相关，因此住培基地必须重视师资队伍建设，从住培的每一个环节入手，由科室的带教骨干教师进行传帮带，同时完善师资绩效考核制度，调动教师的带教积极性，加速师资队伍素质的全面提高。

3 教学查房的重要性

教学查房是住院医师规范化培训的重要手段和内容之一[8-10]。通过教学查房，可提高住院医师病史采集、体格检查、辅助检查结果判读等临床综合能力，训练住院医师规范化的临床思维方法，提高住院医师的医学人文素养并培养其职业精神。

笔者所在专业基地在建设初期，部分教师对于教学查房的理解有偏差，仍然局限于以教师为主、学生为辅的教学模式，在教学查房的各个环节，都缺少授课教师对住院医师的引导，启发式教学不够，缺少师生互动，正如柳俊[11]等描述的教学查房多数演变为脱离患者的“临床小讲课”，达不到预期效果。

3.1 如何提升教学查房质量 鉴于部分教师的教学查房存在不规范现象，我科专业基地及时采取措施纠正教师对教学查房理解的偏差。首先，由专业基地负责人组织全体带教教师共同学习国内外住院医师规范化培训的教学查房模式[12-14]，通过学习，认真领会教学查房的目的、掌握教学查房的组织安排、充分理解教师和学员在教学查房中所承担的角色和任务。其次，为了提升教学查房质量，本科室多次选派教师观摩和学习其他住培基地的教学查房活动，将好的经验在科室内部进行交流。最后，我科负责住培的教学主任在每个学期开始前即制定了周密的教学查房计划，在每个教学周期中基地负责人首先进行教学查房示教，并且在每周一次的教学查房活动中，对每一位带教教师进行规范化的培训，对病例选择、实施过程以及教学查房教案和多媒体课件等均进行一一点评。

3.2 教学查房模式探讨 基于我科住培基地的实际情况，我们通过摸索确定了两种教学查房模式，即以教师为主体的教学查房和以学员为主体的教学查房，按照计划轮换进行。通过这两种模式的教学查房，对教师和学员分别侧重，真正达到教师和学员共同学习和进步。

以带教教师为主体的教学查房，由教师选择临床病例，制定教学查房计划，分配学员任务，撰写教学查房教案，制作PPT。在具体实施过程中，教师占主导地位，以启发和互动的方式教授，即教师抛出预先设定的临床问题，调动学员进行充分的剖析和讨论。

以住培学员为主体的教学查房，具体模式为每次查房由2 名学员和相对应的2 名点评老师完成，由学员自主选择病房住院患者，并分工准备患者的病历、诊治方案、疾病的相关知识及研究进展等，并制作讲解PPT，同时要求点评老师提前了解患者的具体情况，并亲自与之接触，以便在讨论和分析阶段及时准确地发现问题并予以指导。此外，在教学查房过程中，教师会在现场临时指派2 名学员分别进行病史采集和专科体格检查，通过这种教学查房模式，提高了学员们病史采集和医患沟通能力以及专业术语的表达能力。

为提高皮肤科住培质量，需要每个专业基地严格按照《基地认定标准》进行建设，认真执行《细则》要求，规范管理过程，提高师资队伍整体素质；选拔热爱教学、懂得教学、品学兼优的教师作为带教教师，并制定奖惩机制，发挥教师的主观能动性；教学查房必须持之以恒，通过教学查房达到教学相长的目的，实现教师、学员以及患者三者“共赢”的目标。