多学科联合教学模式在内分泌科住院医师规范化培训中的应用

张慧娟，刘昊凌，郝明，薄红，董靖竹，毕会利，匡洪宇*

（1.哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科；2.继续教育部，黑龙江 哈尔滨 150001）

按照新形势下我国医疗卫生改革的要求，住院医师规范化培训成为我国医学人才培养的必要保障。2014年，教育部、原国家卫计委、国家中医药管理局、国家发改委、财政部、人力资源和社会保障部等六部委联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，就此形成了全新的住院医师规范化培训制度［1］。住院医师规范化培训是医学人才培养的关键，可为各级医疗机构培养拥有系统知识体系、可以规范开展临床诊疗工作的临床医师。

怎样促进住院医师在有限的学习时间内更系统地掌握临床知识、提高临床技能是住培临床教学工作面临的重要问题。从以往经验看，因内分泌疾病常涉及多学科知识，单一学科授课难以取得理想教学效果。为解决该难题，我们采取多学科联合教学模式，能够更好培养具备扎实内分泌疾病理论知识并掌握临床诊疗技能的住院医师。

1 概述

1.1 多学科联合的概念 多学科联合（multidisciplinary team，MDT）是一种新型治疗模式，通常指来自两个以上相关学科，一般包括多个学科的专家，形成相对固定的专家组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式［2］。

1.2 多学科联合教学的重要性 随着社会的飞速发展和人民群众健康保障需求的不断增加，住院医师规范化培训应运而生。通过调整师资结构、优化课程安排、改革教学模式，让住院医师在有限的学习时间内，尽快提高临床技能，是住院医师规范化培训的重要意义。多学科联合教学，可以帮助住院医师优化知识结构、扩展临床思维、提高学习效率，满足医疗单位对住院医师的临床实践能力要求。

1.3 多学科联合教学的优势 在规范化培训及科室轮转过程中，住院医师对疾病的认识是分散的，独立于某个学科范围，缺乏系统完整的诊疗思路，在遇到临床实际问题时往往会思维单一。如果住院医师缺乏规范化和个体化的医学知识和临床创新思维，将很难成长为一名优秀的医生。多学科联合教学模式能够使住院医师通过单一的疾病完整、系统地掌握相关学科的理论知识，提高住院医师对临床病例全面分析的思维能力[3]。同时，多学科联合教学还有利于提高住院医师的学习兴趣，增强他们的理论学习和病例处理能力，让理论和实践有机结合[4]。所以有必要将传统的教学方式进行调整，把多学科联合的理念逐渐融入到教学活动中，使住院医师在开始学习时就认识到，内分泌科属于综合性学科，需要建立起全面系统的知识体系和形成创新的临床思维。在多学科联合治疗的思维指导下，住院医师可根据患者的具体情况，为其选择最适合的治疗方案，从而达到更好的教学效果［5］。

2 多学科联合在内分泌科住院医师规范化培训中的具体应用

我们对内分泌科住院医师的教学进行了模式改革，具体形式为小讲课、疑难病例讨论及教学查房。详细的讲课计划由内分泌科教学秘书上报内科教研室，由教研室联系教学所需其他科室的老师进行授课讲解。具体的课程安排会提前发给住院医师，以便大家提前做好功课、准时参加。

2.1 多专业老师共同参与，积极组织疑难病例讨论 内分泌科疑难病例的诊治一般涉及多个临床相关科室，因此，我们组织多专业老师共同进行探讨。讨论的病例由内分泌科带教老师选取、整理，在分析患者的病情后向教研室提出申请，教研室根据申请病例的病情特点安排相关科室高年资医师参加病例讨论。带教老师课前会将病例发给住院医师，住院医师可以提前询问患者的病情、收集患者临床资料，对有疑问的地方可以主动查阅文献解疑。讨论时先由住院医师对此次选择的病例进行具体分析、诊断，并提出初步的诊疗计划，然后由多专业老师共同参与讨论，并给出具体确切的分析及治疗方法。住院医师可通过这样的会诊过程，更好地了解内分泌科疾病的特点以及不同的治疗方法。我们会结合具体病例情况，邀请心内科、神经内科、眼科、肾内科、营养科、血管外科等相关科室的高年资医师进行讨论授课。病例讨论环节住院医师全程参与，并可随时提出自己的问题［6］，同时可从其他学科专家的发言中汲取知识，比如讲解其糖尿病患者视力下降时，我们邀请眼科医师详细讲解可能的病因及相关检查、诊断标准、最新诊疗指南及疾病预后等，可以使住院医师对糖尿病眼底病变理解得更深入、记忆更深刻。

2.2 多学科联合教学模式下的小讲课 小讲课的主体部分由内分泌科带教老师承担，内容由临床具体的典型病例引出，主要讲授某一疾病的病因、病理生理、临床特点、诊断以及治疗原则等。传统的小讲课很少涉及疾病并发症的诊治，一方面是因为某些授课老师仍坚持既往的“传统模式”，只讲解本专业疾病内容，忽视了相关疾病的讲解。另一方面是因为有些医师对于疾病相关并发症的治疗并不专业。而多学科联合模式下的小讲课则打破了传统的单一专业讲解形式，会根据具体病例邀请其他专业的医师进行相关讲解。由其他专业的医师从本专业层面详细讲解专科处理方案。每次讲解，带教老师会根据具体病例选择一到两位其他专业的医师参与，这些医师会根据讲课需要选择部分内容进行详细讲解，如糖尿病并发冠心病患者的心血管用药的临床经验及指南解读，糖尿病患者的营养食谱及饮食、运动指导等。

多学科专家共同授课，形成优势互补，由专业特点更具优势的各学科专家进行分项讲解，打破了传统小讲课的教学模式，突出了多学科联合教学的特点，使疾病相关知识更加系统、连贯，特别是专业治疗方面的教学内容，便于住院医师理解和掌握。住院医师在小讲课中不仅可以了解内分泌疾病的诊治常规，也能从其他专科老师的讲解中了解到对疾病相关并发症的专业解读及治疗意见［7］。

2.3 传统教学查房模式转变为多学科联合模式 临床是医学教学工作的根本所在，也是医务人员的实践基地，不经历足够的临床实践就不可能成为合格的临床医生。教学查房活动是住院医师规范化培训过程中的重要一环，住院医师在病房轮转期间，根据相关要求对自己分管患者的各项事宜进行管理，这样可以充分了解患者的病情发展以及用药情况，全面掌握轮转科室所要求的常见病以及少见病种的临床特点以及治疗方法。传统的教学查房模式以带教老师为主体，带教老师为患者查体后将病情及查体情况等相关知识和临床经验告知和示教给住院医师，但这种模式比较局限，对住院医师临床思维及能力的培养不够。新模式下的教学查房对带教老师和住院医师都提出了新的要求：要求带教老师在教学查房的准备阶段学习、了解前沿知识，并且对于此类相关前沿知识及技术需要不断的追踪学习；住院医师要对患者进行细致的问诊及系统性的查体，了解患者的病情演变过程及存在的问题，做好相关准备。如此，规范的教学查房诊疗可使患者成为最大的受益者。

我们倡导以内分泌科医师为主，同时有其他专业医师参与的联合查房模式，查房所选病例为住院患者，在教学查房前5 天将病例摘要及重要的辅助检查结果提交教研室，同时将其发放给参加教学查房的住院医师。在单病种教学查房过程中，首先由内分泌科带教老师讲解此次教学查房的目的、注意事项、教学重点；第二阶段由主管医师汇报病历并查体，参与教学查房的成员可以补充问诊及查体，然后由主管医师就患者病情给出治疗方案及病情转归，包括原发病与并发症的治疗、患者的管理；最后阶段在示教室由内分泌科带教老师主持，各专科医师就涉及本专业的知识给出相应讲解，在这个过程中，住院医师可以积极参与，提出问题，由相关专业的老师进行回答，专科医师也可以提出自己所关注的问题，如此可使各个学科医师互相学习、共同提高。

2.4 多学科联合教学效果评估 多学科联合教学模式在国内已有少量应用，并可与PBL、CBL 等教学方法相结合。多学科联合教学效果评价多采用理论知识考核、临床技能考核、病例分析考核、综合测评、教学满意度调查等形式[8-10]。研究表明，多学科联合查房有助于提高医师的临床能力[11]。MDT 教学可较大幅度提高住院医师的病例分析能力及临床诊治能力[12]。于淼等将MDT 联合CBL-PBL 模式与传统讲授模式进行比较，采取基础理论知识笔试、实际病例分析能力考核及实践技能考核的方式评价学员相关知识及临床技能掌握情况，采用问卷调查的方式评价学员对教学活动的接受程度。结果发现，病例分析考核评分MDT 联合CBL-PBL 模式优于传统模式。问卷调查结果显示MDT 联合CBL-PBL 模式在激发学习兴趣、提高自学能力、加深理论知识理解、提高理论联系实践能力、提高临床思维能力方面优于传统模式，MDT 联合CBL-PBL 模式在实际教学活动中效果良好[13]。

3 多学科联合教学的意义

采用传统教学模式时，内分泌科医师遇到难以准确解释的超出内分泌学科范畴的其他科室问题时，往往会选择申请让相关科室的医生会诊。住院医师则只负责执行会诊意见，无法得知诊疗意见背后具体的讨论内容，也无法提升对疾病的理解。而在多学科联合教学模式中，多学科专家在讨论病例的同时，就能即时回答住院医师的问题，使住院医师能更清晰地了解内分泌疾病的综合治疗措施及如何对患者进行全面管理。多学科联合的教学模式更受学生欢迎，这种模式能够充分发挥住院医师学习的积极性和主观能动性，引导住院医师围绕临床病例和问题查阅文献，提升他们自主学习更新知识的能力，增强独立思考和解决问题的能力。在进行多学科讨论的过程中，住院医师还能够进一步锻炼逻辑思维能力和沟通能力。

多学科联合教学是住院医师进行高效学习、系统学习的一条有效途径，能帮助住院医师把基础知识融入具体临床问题，对具体疾病的诊断治疗形成系统的认识。深入的多学科讨论有助于培养住院医师良好的临床思维习惯，专科教师在交流中也可收获最新的医学信息，实现教学相长。多学科联合教学模式改变了传统的单学科化、片段化的教学方法，是整合医学临床实践的具体体现，是值得推广应用的一种教学方法。