探讨神经外科专科医师规范化培训的神经解剖教学方法

常涛，赵天智

（空军军医大学唐都医院神经外科，陕西 西安 710038）

现代神经外科学的发展经历了3 个阶段：传统神经外科学、显微神经外科学、微侵袭神经外科学[1]。欧美国家已经形成了成熟的神经外科专科医师培训制度，我国的神经外科专科医师培训体系尚未完善，在毕业后医学继续教育方面还存在很多不足，这极大地影响了神经外科人才队伍建设的数量和质量[2]。系统性学习神经解剖是神经外科医师从事神经系统疾病诊疗活动的基本要求，手术技巧的精进更离不开扎实的神经解剖知识。在临床实践中，因缺乏规范、系统、专业的神经解剖教学方法，使神经外科专科医师规范化培训学员的神经解剖学习往往不得要领，事倍功半，阻碍了神经外科青年医师队伍的建设。空军军医大学唐都医院作为首批神经外科专培基地，基于医师团队丰富的临床教学经验、娴熟的显微解剖操作和精湛的手术操作技巧，探索出以手术入路为核心的神经解剖教学方法，提高了专培学员学习的积极性与主动性，推动了神经外科专培事业的进步。

根据《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，参与神经外科专培的学员初步具备了神经解剖基础知识及外科操作技巧，但这些知识呈现出碎片化、肤浅化、平面化等特点[3]，不能满足临床工作的需要，更与培训目标相去甚远。此外，传统的神经外科教学多采用挂图、幻灯片授课，学员听课时动脑不动手，听不懂、想不清、记不准，且容易遗忘。即使记住了相关的解剖知识，但不能在影像、尸头解剖、实际手术中相互转化应用，无法指导手术操作。我们在临床教学过程中，以提高临床诊疗水平为目标[4]，转变教学观念，借助自媒体平台、解剖软件、3D 打印模型[5]，丰富教学手段。鼓励学习手绘解剖，丰富学习手段，以此达到增强教学效果的目的，推动神经外科医师人才队伍的建设，具体总结如下。

1 转变教学观念，提高临床实践能力

传统的灌溉式教学，采用“教师主导-学员服从”的模式，忽略实际教学效果，造成理论水平与实际操作能力脱节，无法发挥学员的主观能动性。神经外科专培的目标是培养具有临床研究型思维能力的神经外科医师，在临床实践中实现神经解剖知识的增长与手术技能同步提高。转变传统的临床教学观念和模式[6]，以学员为中心：（1）通过“学以致用”调动学员的积极性，例如额颞开颅保护面神经额支，可以采用皮肌瓣、颞肌筋膜间或筋膜下解剖分离。为了使学员掌握操作技巧，我们要求术前积极准备：教师教授解剖理论，学生手绘颞部解剖结构、尸头实体操作演练；手术时由带教老师指导，学员主刀操作；术后学员详细书写操作记录及学习体会，通过上述举措使学员学会熟练、规范的开颅手术，同时养成临床思维能力[7]。（2）学员汇报，带教老师点评，提高临床操作水平。例如鞍结节脑膜瘤，让学员分别在术前制订出翼点入路、额下入路、额外侧入路、经鼻蝶入路的手术方案，对比每种手术入路的体位、切口、显露范围、病变周围解剖毗邻关系等差异。在模型、尸头、解剖软件进行手术模拟，最终以幻灯片汇报的形式分析每种手术入路的优缺点，带教老师进行点评；术后要求学员对实际手术录像进行剪辑，回顾术前手术设计的不足，提高学员提出问题，分析、解决问题的能力。在此过程中，学员主动学习神经解剖知识，并且在临床实践中对知识进行校正、巩固[8]。（3）由“二维平面”转为“三维立体”，提高空间解剖识别能力。临床实践中，术前对患者临床症状、影像资料分析，制订恰当的手术方案[9]。以蝶骨嵴内侧脑膜瘤为例，头颅核磁共振将肿瘤呈现在轴位、矢状位、冠状位上，但实际的手术体位是翼点入路（头向病变对侧偏30°～45°），如何通过术前影像资料的学习指导术者的动态手术进程，这需要不断的解剖学习与实践积累。我们要求学员术后回顾手术录像，在手术图像中标识出解剖结构，根据手术视频，手绘出主要的手术步骤及肿瘤周围的解剖毗邻关系，同时分析影像解剖与术中解剖的旋转角度。（4）要求学员参加神经外科经典英文专著的翻译。学员需要对神经外科英文经典著作进行系统性学习，不但要知道“这是什么解剖结构”，还要掌握手术基本原则：最短路径到达病变，充分利用自然通道，充分考虑重要结构对入路的影响，微创切除病变，恰当的时候终止手术等，在此过程中同步提高英文水平，拓展学习思路，掌握专业领域的最新进展。

2 丰富教学手段，提高学习兴趣

信息化时代使我们可以轻而易举地获取需要的知识，神经解剖教学中需要丰富教学手段，提高学员学习兴趣。（1）神经导航可以在患者头部对病变与正常解剖结构进行动态标记同步呈现出轴位、矢状位、冠状位的影像图片，通过在平面与三维空间转换，深入学习解剖。还可以通过影像软件对头颅重建，学习颅底解剖并且能够模拟手术体位，明确手术路径中颅底骨需要磨除的范围及程度。（2）掌握影像处理软件的使用方法，如3D slicer、Osirix，Twitter等[10-11]软件平台，可以在术前将患者的影像数据导入操作软件，真实的模拟手术入路、评估手术风险，制订手术方案，在手术前就能真实演练手术操作，做到心中有数。（3）影像处理软件是用虚拟技术模拟手术，利用患者影像资料构建的3D 模型可以真实地展现患者病灶局部空间位置、毗邻结构，能够迅速加深学员对神经手术解剖的理解和掌握，提高学习效率[12]。（4）手术影音/视频能够真实地表达术者的手术思路，呈现手术操作细节，能够在动态下学习神经解剖，增加对解剖结构层次的理解与记忆。观摩手术操作，借鉴不同术者的经验教训，对手术技巧的提高、手术思路的锻炼都非常有益。

3 手绘神经解剖结构，凝练手术思路

近几年，越来越多的神经外科中心要求青年医师应当具备手绘神经解剖结构的能力。我们在实际教学中不但强调学员要能够通过影像图片识别解剖部位，在实体解剖中辨别彼此的毗邻关系，还要手绘局部结构[13]。例如在学习侧裂解剖的过程中，通过手绘侧裂静脉、额颞叶脑组织、动脉瘤瘤体朝向、瘤颈周围分支血管等解剖结构来呈现手术过程，不但使神经解剖知识记忆得更精确、牢固，同时手绘手术步骤就是凝练手术思路的过程。

临床能力的提高是神经解剖知识与临床科学思维能力有机结合的结果[14]。我们要求专培学员坚持学习基础解剖理论、经典专著，同时提高临床操作能力，实践过程中教师“放手不放眼”“学员边操作，教师边指导”，既可以检验学员对相关知识的掌握程度，又可以不断提高临床技能，两者相辅相成，杜绝神经解剖知识不扎实的盲目实践。此外，通过教学活动进一步完善导师的知识体系，发现教学中存在的问题，进一步思考解决问题的办法，推动神经外科医师人才队伍的建设。