关于综合医院建立全科医学科的思考

韩婷婷，任菁菁

（浙江大学医学院附属第一医院全科医学科，浙江 杭州 310003）

全科医学人才培养是发展全科医学的核心之举，我国正大力推行全科医师的培养工作[1]。利用综合医院丰富的教学资源建立全科医学科助力人才培养，已成为推动我国全科医学发展的必然趋势[2]。国内部分综合医院相继建立了全科医学科并开设全科门诊和全科病房。本文主要论述综合医院全科医学科建立的必要性及其建科模式。

1 综合医院建立全科医学科必要性

1.1 有利于全科医学学科发展 全科医学自20世纪80年代被引进我国，由于缺乏足够的学科重视，在专科医疗广泛被认知、社区优秀全科医师缺乏的情况下，人民群众仍习惯于综合医院就诊，尤其是老年患者人群对全科医师仍然缺乏信任[3]。综合医院门诊人满为患，社区医院门诊门可罗雀，我国全科医学学科发展曾一度停滞[4]。全科医学人才培养是推动学科建设的首要之举，综合医院建立全科医学科可以充分发挥综合医院丰富教学资源及师资团队优势，服务全科医学人才培养，为基层输送优质的全科医学人才，逐步转变群众的就医习惯[5]，推进双向转诊和分级诊疗，提升人民群众对全科医学的认知，引领全科医学学科发展。

1.2 符合全科医学人才培养的要求 随着我国基层卫生事业的繁荣和全科医学的发展，未来的全科医师培养模式可形成“社会人培养社会人”模式。目前，由于我国基层医疗缺乏教学资源，社区医院尚不能完全独立承担全科医学人才培养的任务。因此，在综合医院设置全科医学科，利用其优质的教学资源，建立健全全科住院医师规范化培训（住培）基地，对完善全科住培制度、培养全科医学人才十分重要[6]。

由于我国全科医师来源有本科学历和研究生学历，去向又有社区医院和综合医院之分，单一的培养、考核模式不能满足基于岗位胜任力培养的需求，因此在轮转过程中全科医师的培训、考核应和其他专科医师培训进行区分。因此，在综合医院设置全科医学科，由全科医学科主导，针对全科医师住培和其他继续教育等制订针对性的培养和考核模式，符合培养具有岗位胜任力全科医师人才要求。例如浙江大学医学院附属第一医院全科医学科（浙一全科）独创的导航式全科医师培养模式（GP-S），即是以住院医师学历为基准，就业去向为目标，年级为递增的精准带教模式。在培养过程中，科室承担对学员培养方案的制订及相关的考核评价[7]。综合医院全科医学科可以定期组织住院医师进行全科医学相关的小讲课、临床病例讨论，以及工作、学习、生活方面的交流等，增加学员的归属感。

1.3 为基层临床医疗教学科研提供有力支撑

1.3.1 提供双向转诊平台助力分级诊疗 我国推行首诊在基层的卫生医疗政策，对于综合医院全科医学科的存在是否会虹吸基层医院患者，不利于推行这一卫生政策，仍存在质疑。事实上，在临床医疗服务对象方面，综合医院全科医学科和社区医院虽有交叉，但并不完全重叠。

综合医院全科医学科可作为连接综合医院医疗和基层社区医疗的纽带，紧密综合医院和社区的联系，带动基层医疗规范化、有序化发展[8-9]。探索建立以综合医院全科医学科为基础的医疗联合体有利于实现双向转诊和分级诊疗[10]。对于疑难复杂的病例，社区医院全科医师可将其转诊至综合医院全科医学科，由综合医院全科医师进行诊治并判断是否需要进一步转诊至专科接受诊疗。综合医院专科诊疗结束后需加强慢性病患者以及康复患者的管理，可由全科医师将其转诊至社区医院进行后续健康管理照顾。

1.3.2 提供临床医疗支持 社区全科医师承担着社区居民初级卫生保健工作，其作用的重要程度远大于专科医师[11]。我国社区医院的临床医疗技术仍然较为薄弱，导致人民群众大多倾向于综合医院就诊，仅把社区医院当作是“配药的医院”，社区医院失去其原有的定位价值。综合医院全科医学科可以定期下派全科医师至社区全科门诊坐诊，同时也可以组织专科医师定期至社区医院门诊坐诊，在降低综合医院门诊压力的同时，可提升社区医院的地位和社区全科医师的医疗水平[12]。目前全国有多所综合医院全科医学科为基层医疗提供临床支持，例如浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科（邵逸夫全科），定期下派全科专家至其社区教学基地社区医院坐诊。综合医院全科医学科还可以为社区医院全科医师进修提供场所，提升社区全科医师的临床医疗水平。

1.3.3 提供教学和科研支持 我国全科住培由临床基地＋社区实践组成，以实践为导向的培养可以更好地促进全科医师的职业发展[13]，因此社区教学质量在全科住培中举足轻重。为高质量地完成全科培训，建立一支优秀的全科师资队伍是关键之举[14]。综合医院全科医学科可以助力社区培养带教师资，提升社区实践基地教学质量，有利于过渡至“社区人培养社区人”的模式。科研可以推动临床发展，全科医学也应该开展科研。综合医院全科医学科可联合社区医院，利用社区基层卫生医疗资源进行全科医学科研。浙一全科多次联合社区医院进行全科课题申报，提升社区全科医师科研能力。

2 综合医院建立全科医学科的模式

2.1 独立建科与融合建科 目前国内综合医院建立全科医学科的模式主要有两类：独立建科和融合建科，二者各有利弊[15]。

2.1.1 独立建科 独立建科是指在综合医院完全独立于其他专科而设置全科医学科的模式。独立建科之初，科室通常面临患者来源不足、科室生存困难的难题。浙一全科对此在早期进行了深入的探索，医院层面给予了大力支持，包括人才培养及硬件建设等，坚持走自己的全科特色路线，未与方便门诊、普通内科门诊等简单合并，过渡至今，年门诊量已经超过3 万，并树立了自己的科室品牌。

2.1.2 融合建科 融合建科指在建科之初，借助与科室服务性质有相似之处的科室建立全科医学科，以求渡过建科之初的生存期。可与全科医学科融合建立病房的科室主要有老年医学科、急诊科、普内科以及体检中心等。浙江省邵逸夫医院全科前期和急诊科融合建科，由于服务理念差距，后期和急诊科独立开来，与健康促进中心融合，开设全科门诊和住院体检，至今已接待门诊和住院体检人数逾80 万人次。值得注意的是，由于科室之间的理念特色、服务对象并不完全相同，在与其他科室融合建科过程中，全科医师的服务理念易出现偏差，对学科的发展是一种考验。

2.2 全科门诊和全科病房 国内综合医院全科医学科建科有单独设立门诊和门诊病房兼设立两类。

2.2.1 单独设置全科门诊 在综合医院建立全科医学科首先需要清晰定位建科的理念和目的：全科医学人才培养、联动社区医院双向转诊、推进分级诊疗[16]。全科门诊适合开展全科住培带教，门诊教学可以锻炼提升住院医师的临床思维，综合医院全科门诊就诊患者主诉种类多样，多为未分化疾病和慢性病等，病种几乎覆盖了人体所有的器官系统[17]，是全科带教导师对学员进行现场教学的最佳理想场所。学员可通过门诊跟诊学习常见未分化疾病和慢性病等疾病的全科诊疗思维，也可以在导师的指导下尝试独立接诊患者，提升全科门诊常见疾病的处理能力[18]。

2.2.2 全科门诊和病房兼设模式 全科病房可延伸门诊服务，提供病房带教，增加科室收益。对于病房的服务对象仍需要有明确的定位，经营管理不善的全科病房极容易演变成类似ICU 病房。病房的建设会过多的占用全科医师的精力，为建立全科病房而忽视学科建设得不偿失。建科之初，人才培养是科室发展的首要定位点，科室的发展不应该用效益来衡量，涉及病房带教可利用现有的其他科室病房资源进行。科室逐渐发展成熟、人员充足后，可考虑建立全科病房。目前综合医院全科医学科的建设应以全科门诊建设为主，门诊的建设仍有待进一步完善，全科病房的开展模式也需要进一步探索。

为保证综合医院全科医学科能够健康有效的运行，需做到以下几点：（1）加强全科师资队伍的培训。（2）建立规范的全科医学门诊，探索三级医院全科诊疗流程。（3）探索全科特色的教学模式。（4）加强全科医学科研，优化全科学科建设。（5）加大政府支持力度[19]。我国全科医学尚在起步阶段，优秀的综合医院全科医学科能在这段特殊的发展时期中发挥巨大的作用，带领社区全科医学发展，推动基层建设。