神经内科住院医师规范化培训模式的研究

赵敬堃，于宏丽，赵继巍，段淑荣

（哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科，黑龙江 哈尔滨 150001）

医学教育系统的整体框架建立在普通教育基础之上，由“医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育”3 部分组成。近年来，毕业后医学教育强调“以胜任力为导向的训练”和“以培训成果作为评估的主要依据”的基本理念[1]。住院医师规范化培训（住培）是医学毕业生完成院校教育之后，在经过认定的培训基地以住院医师身份接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训，是医学生毕业后医学教育的重要组成部分。

19世纪末，德国首先提出住培概念，这一理念被多个国家的医学培养所应用[2]。美国是世界上专业学位研究生教育最发达的国家之一，其专业学位授予数量已达到研究生学位授予总量的85%，其培养模式在长期的发展过程中得到了不断的完善[3]。如美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）于2013年7月发布的《美国神经外科住院医师培养规划》，用专门的章节明确了住院医师评价的内容与方式以保证培训项目的质量。评价分为阶段性评价和总结性评价2 种类别，确保住院医师完成培训时具备在专业领域内独立从事核心医疗工作的能力[4]。

在我国，住培工作始于1993年，两年后，培训大纲的制定开启了全面实施住院医师规范化培训工作的进程，但囿于条件，大量非教学及三甲以下医院并没有广泛开展。直至2013年12月底，由国家卫生计生委（现更名为国家卫生健康委员会）等7部委联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（《指导意见》）及相应的文件解读。在《指导意见》出台后，2014年8月印发了《住院医师规范化培训管理办法（试行）》《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》和《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》。2015年，各省(区、市)全面启动住培工作，并要求专业学位研究生毕业达到四证合一。预计到2020年，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。

哈尔滨医科大学附属第一医院是国家级住培示范基地，对东北地区的医学教育有引领示范的作用，对神经内科的住培模式探索如下。

1 PDCA 的循环管理模式

PDCA 循环理论由“P(Plan)计划、D(Do)执行、C(Check)检查、A(Action)处理”4 个部分组成，是由现代质量管理专家爱德华兹·戴明提出的一种先进的管理理念和模式，是一种科学化、标准化、程序化的管理方法，适用于所有阶段的质量管理[5]。“形成性评价”是通过诊断教育方案或计划、教育过程与活动中存在的问题，为正在进行的教育活动提供反馈信息，以提高实践中正在进行的教育活动质量的评价方法[6]。“形成性评价”更注重过程性和实用性，评价结果能及时反馈到实习教学中[7]。在神经内科的住培过程中，以PDCA 方式进行全程监控，设有教研室、住培秘书和各病房秘书以保证各环节按计划顺利实施，考察之后进行结果分析并在每月的教研室教学会议上进行反馈，并以此对教学计划、人员配备进行相应调整以达到整体化、系统化、流畅化和科学化。

2 建立标准化患者与以案例为基础的教学相结合的临床教学模式

在常规教学实践中，通过对标准化患者（Standardized Patient，SP）的反复培训与指导，建立了包括脑卒中（脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑出血）、脑炎、癫痫、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、急性脊髓炎、帕金森病、重症肌无力等10 个详细病例，以“以问题为基础的学习法”（Problem Based Learning，PBL）的教学形式定期就其诊断、鉴别诊断、进一步辅助检查与治疗提出问题，划分讨论小组（每组3 ～4 人）后于讨论前一日交于小组成员，小组成员通过教科书、参考文献及网络查阅回答问题，并进一步提出问题，在带教老师组织下进行充分讨论，最后由带教老师予以总结，其特点是重点考察住院医师的自主学习与结合真实病例解决问题的能力以及人际交往和在小组中协同工作等情况[8]。同时，系统培训的SP 也广泛用于富媒体教学和客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中[9]。

以案例为基础的教学（Case Based Learning，CBL）是以案例为基础，在教师引导下，根据培训目标组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，掌握、理解与案例密切相关的基本概念与原理，提高分析问题和解决问题能力的一种教学策略，在高等院校教学中日益受到重视[10]。教学查房是临床医学教育过程中极为重要的组成部分[11]。王宪玲等[12]在实践过程中发现，在神经内科的教学查房中，主要涉及明确教学查房目的，突出体现详细病史采集和检查法在诊断中的重要性，融入循证医学和精准医学的新概念等。因此，在住培过程中，教研室进行2 周1 次系统有序的单病种教学查房及隔周进行小讲课和病例讨论课，灵活运用以案例为基础的教学（Case Based Learning，CBL），加强临床思维的培养、病例的规范化书写、熟悉疾病诊治新概念、新进展的情况，及时解读最新的规范指南和专家共识，加强人文关怀与沟通交流，将临床实践与理论知识有机结合。

3 以公共成效考试（The Common Achievement Test，CAT）为基础建立模拟教育评估体系

住培考核指标评价体系同样是教育评估的热点研究方向，“终结性考试”所占权重越来越小。宋小燕等[13]运用Delphi 法初步建立神经内科住培临床技能评估体系具有实用性和科学性，但仍需进一步细化和完善。

在本基地中，教研室建立计算机考试（Computer Based Testing，CBT）题库，选择具有15年以上丰富带教经验的神经病学专业临床医师建立题库。500道选择题包括专业知识（40%）、基本操作技能（30%）、专业基础知识（15%）、相关专业知识（15%），以评估理论知识掌握情况。

在神经病学教研室建立OSCE 流程[14-15]，结合培训SP 设5 个站点，分别为病史采集、体格检查、结果判读、急诊急救、腰椎穿刺术，以评估住院医师实际操作与沟通解决问题的能力，得分分别由考官（占70%）和SP（占30%）评出。

建立情境考查模式，形式较为多样，通常以小组竞赛的方式进行。包括以视频或SP 及场景模拟诸如癫痫发作、超急性期脑梗死、重症肌无力危象等急诊急救场景，或由医师进行病史采集和专科查体，并对易犯错误进行表现，由住院医师抢答挑错。在情境中分组考查住院医师以评估其对突发事件的处理及团队协作能力，提高学习积极性，并在互相观摩后总结。

4 主观评估体系的辅助

由于评估体系逐渐由“终结性评价”向“形成性评价”转型，主观评估系统受到越来越多的重视，如360度评估，研究表明其可提高住院医师职业素养[16]。根据《住院医师规范化培训制度与职责》规定，按时完成互评与自评内容，包括“住院医师规范化培训360度调查问卷”“住院医师指导教师带教质量评价表”“住院医师临床轮转出科调查问卷表”“住院医师规范化培训学员月考核表”“住院医师规范化培训出科考核表”。同时在学期末要求学员填写“医科毕业生调查问卷”和“对医学毕业生专业特点发表状况问卷”，以“充分的”“合适的”“不充分的”3组变量统计来评估现行体系能否达到学员普遍满意度，并据此对不足之处进行改进。

逐步引入信息化的管理平台，包括日常医疗活动的签到，参加定期的单病种查房、小讲课和病例讨论的情况，在“形成性评价”的考核中，各项考核评分也均由微信平台完成，节约了大量的时间、人力资源和纸质文件的存放空间。目前，主观评估量表电子系统也在逐步地建立与完善。

神经内科住培是现代医学教育体系下培养合格的神经内科医师的必经之路[17]。美国住院医师的能力主要表现为病患管理、医学知识、临床实践、自主学习、职业素质、人际交往和沟通，而不同学科都有其规范[18-19]。住培的实施过程中仍有一些共性的问题，诸如培养目标不明确，缺乏针对性；监管力度不够；缺乏实践训练，不能学以致用；有限的轮转时间达不到亚专科全面覆盖的目标；缺乏互动，能发现问题但无法解决问题[20]。针对以上问题，医院教研室在住培工作中已经逐渐形成一套行之有效的教学实践和评估流程，并在实践过程中不断加以改进和完善。医学教育的设计不断地转移到以成果为基础的模式上[21]，最终检验住院医师经过培训取得的成果不是他们知道什么，而是他们能做什么。自2014年起，本院参加全国结业考试的住院医师中，神经内科全员通过，专业学位硕士研究生毕业均达到四证合一。随着全国住培全面实施的深入，如何取得更大的实效，如何让住院医师、带教老师、专业科室、培训基地积极参与，仍需要付出更大的努力进行探索与研究。