中医药对血脂异常的认识及进展

2018-01-19孙琛琛杨惠民郭杨志郭然

中医药信息 2018年1期

孙琛琛，杨惠民，郭杨志，郭然

(1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京 100038；3.北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京 100035)

血脂异常是当代医学的病名，中医学中并没有确切病名，按照其临床表现将血脂异常归属于“眩晕”“胸痹”“中风”“痰浊”“血瘀”“血浊”“脉痹”“脱疽”“健忘”“脾虚”等证。翻阅古代文献，《辞海》曰：“泛指动植物所含的油质、脂肪”。《辞源》中：“脂者，凝者曰脂，释者为膏”。《说文解字注》：“膏，肥也。由此可见，膏脂二者性质相同”。《灵枢·卫气失常》另一段记载指出：“人有肥有膏有肉。腘肉坚，皮满者，肥。腘肉不坚，皮缓者，膏。皮肉不相离者，肉。膏者其肉淖，……脂者其肉坚。膏者，多气，而皮肉缓，故能纵腹垂腴。肉者，身体容大。脂者，其身收小。膏者多气，多气者热，热者耐寒。肉者多血则充形，充形则平。脂者，其血清，气滑少，故不能大。此别于众人也”。《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”[1]。张志聪《灵枢集注》中云:“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满”[2]。这里的膏脂与现代的“脂质”比较相似，其来源于水谷精微，是人体正常组成部分，可以补益脑髓、皮肉，而运化失常，痹阻血脉，则出现一系列病症。

1 病因病机

血脂异常为本虚标实。心脾肾亏虚，肝胆气机失调，肝失疏泄，脾升胃降失调，运化失司，清浊难分，凝而为脂、为痰；胆郁结不畅，失去清净之府的功能，脂浊难化而生痰瘀；肝疏泄失调，木气旺而乘脾，则脾运化失司。日久则形成痰浊、瘀血之表，阻滞经络，形成一系列病证。外因多因饮食不节：食膏粱甘脂、嗜酒太甚；过逸少劳、七情内伤等，致使脾胃、肝胆运化失司，而形成痰浊、瘀血[3]。

1.1 外因为饮食不节制、安逸少劳、情志不遂

饮食不节是血脂异常形成的重要一环。不节主要为嗜食肥甘、嗜酒、饕餮等。血脂异常成因主要是饮食肥甘厚味过量、饮食没有节律、饮食五味偏嗜。《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤”,《素问·生气通天论》亦说：“因而饱食，筋脉横解，肠游为痔。因而大饮，则气逆”。暴饮暴食会损害肠胃，筋脉运行不畅，从而生痰瘀；《素问·奇病论》：“肥者令人内热，甘者令人中满。”《素问·生气通天论》：“膏粱之变，足生大丁”，从而可见，过食肥则生热，食甘甜之物过量会壅滞中焦，使中焦运化失司；不按节律进餐危害很大。现代社会诸多人不吃早餐，晚餐却十分丰盛，在夜间人的气血运行减弱的情况下，过量饮食而使脾胃运化无力；五味的偏好也是当代人血脂异常高发的原因。《素问·生气通天论》：“阴之所生，本在五味；阴之五官，伤在五味。”《素问·五脏生成》：“是故多食咸，则脉凝泣而变色；多食辛，则筋急而爪枯；多食酸，则肉胝鸬而唇揭；多食甘，则骨痛而发落，此五味之所伤也”。现代人口味辛辣、偏咸，久而损伤内脏[4]。

过逸少劳是血脂异常形成的不可或缺因素。现代社会许多工作无论上班族还是学生，长期久坐、缺乏运动是普遍现象。《世补斋医书》云：“自逸病之不讲，而世但知有劳病，不知有逸病。……安逸所生病，与劳相反。经云：劳者温之，逸者行之。行谓使气运行也。……华元化曰：人体欲得劳动，但不当使极耳。动则谷气易消，血脉流利，病不能生，……夫逸之病，脾病也。”王孟英亦说：“盖太饱则脾阻，过逸则脾滞，脾气困滞而少健运，则阴停湿聚也。”可见，过逸少劳可致脾气虚弱，脾主运化水谷精微减慢，津液不归正化，清浊混淆而发为血脂异常[5]。

情志不遂也是血脂异常形成的重要原因，《三因极·病证方论·七气叙论》说：“喜伤心，其气散；怒伤肝，其气出；忧伤肺，其气聚；思伤脾，其气结；悲伤心胞，其气急；恐伤肾，其气怯；惊伤胆，其气乱。虽七诊自殊，无逾于气”[6]。《素问·阴阳应象大论》曰：“暴怒伤阳，暴喜伤阴，厥气上行，满脉去形”,过怒或过喜都会导致气机的逆乱，气血运化失司。《素问·举痛论》：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”。古代文献已经对情志致病做了详细描述，而现代社会高强度的工作，生活压力加大，环境拥挤，情志易郁结，思虑伤脾，郁怒伤肝，因此血脂异常高发。

1.2 内在原因为五脏失调,即脾、肾、心亏虚，肝失疏泄

1.2.1 脾胃亏虚是血脂异常形成的主要原因。

《素问·阴阳应象大论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”。说明水饮的代谢主要通过脾的运化，而饮食过量，损伤脾胃后津液不能得到输布，从而凝结。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。张景岳言：“使果脾强胃健如少壮者，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留为痰，唯其不能尽化而十留一二则一二为痰，十留三四则三四为痰矣。” 清代医家李用粹《证治汇补》亦言：“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”[6]。这些论述充分说明了脾的运化功能和分清泌浊的功能，现代人胃强脾弱，暴饮暴食，增加了脾胃负担，津液输布不畅，凝则为痰。

1.2.2 肾亏是血脂异常重要因素

《素问·调经纶第六十二》云:“夫心藏神，肺藏气，肝藏血，脾藏肉，肾藏志，而次成形。意志通，内连骨髓而成身形五脏。五脏之道皆出于经髓，以行气血。血气不和，百病乃变化而生”。说明肾脏与精髓密切相关，精髓与气血相关。肾气亏虚，气血运化削弱。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”[7]。随着年龄增长，肾气衰微，更容易形血脂异常，肾阳虚衰。张景岳说:“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”,肾为后天之本，有通调水道的作用，肾中有肾阴和肾阳，“所谓治病求本者，求其本，必知其源，治之不远矣”“五脏之阳气，非此不能发”[8],肾阳能激发脏腑经络的种种机能，全身器官得到温煦，促进气血精血津液的运化输布。

1.2.3 肝疏泄失常是密不可分的病因

肝的疏泄功能对膏脂的运化也有重要作用。《素问宝命全形论》云：“土得木而达”。生、长、化、收藏是四季运化规律，《读医随笔·周学海》云:“故凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化鼓舞之，始能调畅而不病”，朱丹溪曰：“气血冲和，诸疾不生，一有佛郁，百病生焉”[9]。作为将军之官，情志郁结，不能使气机生发，很容易气闭，现代社会压力大，肝气郁结之人较多，凝而为痰、瘀，胆为中精之府，主藏“精汁”，可以净化浊脂，胆依附于肝，肝脏功能失调，胆的运化功能受影响,这些都与现代医学观点相近。

1.2.4 心气亏耗参与了血脂异常的形成

心主一身血脉，心气、心阳推动血液在脉道运行，将津液、营养物质输送到全身脏腑，《侣山堂·类辨》曰:“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。清·唐宗海《血证论》:“火者，心之所主，化生血液以濡养周身”。心火虚衰，心阳不能推动血液运行，血液壅滞脉道[10]。心推动血液运行，而膏脂是血液的组成部分，心阳、心气不足导致血液流速减慢，膏脂易堆积。

1.3 湿浊、痰浊、血瘀病理产物壅滞脉络

血脂异常的病理产物为湿浊、痰浊、血瘀，阻滞脉络，从而引发中风、胸痹、脱疽等病症。早期为湿浊，进而痰浊、血瘀，有渐变的过程，中老年人以痰浊内阻、瘀血阻络为主。

“五脏之病皆能生痰”，但尤以脾脏为主，故有 “脾为生痰之源”“脾无留湿不成痰”，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《临证指南医案》曰：“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不足”“凡非风之多痰，悉由中虚而然”。明·王伦《明医杂著·风症》说:“盖即津液之在周身，津液生于脾，水谷所乘，浊者为痰，故痰生于脾也。”清·冯兆张《锦囊秘录》亦曰:“惟脾虚不能致精于肺，不输水道，则清者难升，浊者难降，留中带鬲淤而成痰”。这段话充分说明了湿浊、痰浊的形成与脾脏有密切关系，脾阳不足是湿浊内生的重要原因，并且阐述了脾虚土不能生金，使肺通调水道的作用受影响，而成痰瘀。

病理产物的形成主要有两个原因。一是内热煎灼致使津液亏虚成痰，湿气呈弥漫状态，“津液为火灼竭，则血行愈滞”，久而生瘀；二是脾气不能很好地运化，津液输布障碍或阻遏脉道成痰。《杂病源流犀烛·痰饮源流》:“其为物则流动不测，故其为害，上至癫顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”。痰饮易流动，且可到达周身，痰饮日久，阻碍气血运行，气滞则血瘀。经主气，络主血；初病之时多为气病在经，久病入血、在络。血脂异常的病理产物最后入络脉。[11]

2 血脂异常与中医证候

2.1 血脂异常中医证候分布的临床资料研究

唐大晅[12]等研究了200多例临床资料，应用因子分析法、典型相关分析法，其中涉及脾肾两虚、痰浊瘀血等类证候近70%。倪进军根据《中药新药临床指导原则(试行)》[13]分为的痰浊阻遏证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、阴虚阳亢证、气滞血瘀证，其中痰浊阻遏证25.5%，无证可辨证占23.0%，并随着年龄增加，中医证候的确定性也增加[14]。洪敏[15]研究了875例广东省血脂异常患者，发现肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾两虚、阴虚阳亢、痰瘀内阻为血脂异常患者的5个常见证型，其中肝郁脾虚证占36.17%，是广东省最常见的类型。李敏[16]收集了305例血脂异常患者的临床资料，发现血脂异常最常见的证候分别是痰湿遏阻、脾肾阳虚、肝肾阴虚、湿热壅滞、气滞血瘀及痰瘀互结型6种证候。王小腾[17]研究了新疆地区1 504例血脂异常患者,其中阴虚证为551例(36.6%)，湿阻证为362例(24.1%)，湿热证为299例(19.9%)，阳虚证为173例(11.5%)，血瘀证为119例(7.9%)。朴胜华[18]为了探讨血脂异常的分布规律，收集了316例血脂异常患者，最常见的5个证型分别为肝气郁证最多见，肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、痰浊内阻、阴虚阳亢为最常见的5个中医复合类型，肝郁脾虚证达35.44%。说明随着生活方式的改变，生活压力的增大，人们长期处于一种亚健康的状态，长期处于紧张、焦虑、抑郁、睡眠不足的状态，首先侵犯肝脾。

2.2 血脂异常中医证候的文献研究概览

郭娇[19]利用 CNKI世纪期刊检索库进行检索，从1911年后100年间的血脂异常中医证候相关文献3 900多篇，结果与“肝”相关的证型最多，证型主要表现为肝肾阴虚、肝郁气滞、肝阳上亢、肝郁脾虚、肝胆湿热等。张晓亮等[20]通过四个权威数据库分析了11 718例病例，结果血脂异常证候类型前四位是:痰浊阻遏证、气滞血瘀证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证，占全部证候类型的48.88%。薛洁[21]对44篇文献8 610例涉及84种类型血脂异常进行分析，其中气血瘀滞型、阴虚阳亢型和痰湿阻遏型最为多见,气血瘀滞型(气滞血瘀型)1 215例(14.04%)，阴虚阳亢型1 029例(11.89%)，痰浊阻遏型1 013例(11.71%)。其他证型依次为肝肾阴虚型、脾肾两虚型、脾肾阳虚型、湿热蕴滞、痰湿痹阻型、气阴两虚型、气滞络瘀型。胡竹平[22]通过文献,研究并且结合临床流行病学，因子分析结合聚类分析文献研究显示，涉及证型达25个，痰浊证出现最高，占22.93%，频次为114次，其次为肝肾阴虚证占11.87%，出现59次；肝郁脾虚证占8.65%，出现43次。并且得到病位证素中“肝”的比例最大。

2.3 血脂异常与中医证候的临床经验研究

普勇斌[23]总结其导师赵淳教授治疗血脂异常的经验，赵教授认为血脂异常痰瘀互结的中医证候最多，并应用景虎通脉方与血脂康比较，发现景虎通脉方可以有效减少 TC、 LDL-C，并且能升高HDL-C，降低动脉硬化指数(AI)。何嘉莉[24]采用回顾性的研究方法收集范冠杰教授门诊病例83例，辨证以虚实夹杂多见，虚证为气虚、气阴虚，实证则以热证：湿热、血热及血瘀气滞为主，涉及健脾补气、疏肝解郁、补益肝肾、宁心安神、清肺养阴、清热祛湿、凉血活血、通下消滞等八种治法，治疗3个月后进行临床评估，有效46例(69.7%)，显效17例(25.8%)，临床控制3例(4.5%)，取得了较好的疗效。尚菊菊[25]总结了156例黄丽娟教授治疗高脂血症的病例，最为多见的证候为脾失健运，痰浊内生型，第二为肝气郁结，脾虚气滞型，第三为肝肾阴虚。治疗的方法为健脾化痰、行气活血、补肾温阳、疏肝理气。所用药物频次排在前五位的是：马齿苋、姜黄、虎杖、鬼箭羽、蒲黄。陶云海[26]总结名老中医吴长复的临床经验，证候多为脾肾阳虚、肝肾阴虚、痰浊内阻、瘀血内结、腑实内结，并且以温补脾肾、滋养肝肾、祛痰化浊、活血化瘀、泻浊降脂为主要治法。

3 血脂异常与中医证候客观化

中医药治疗血脂异常的方法很多，但缺乏客观化和规范化，因此，很多学者从事此项研究，取得了一定进展。娄彦梅[27]研究了120例原发性高脂血症，发现痰浊阻遏证和脾肾阳虚证最多，脾肾亏虚、痰瘀互结是主要病机，其中脾肾阳虚证与年龄呈正相关，男性痰浊阻遏证多见，且与体重指数正相关、 HDL-C负相关， ApoB增高者肝肾阴虚证可能性大，ApoAI降低的患者气滞血瘀证可能性大,提示血脂成分可以作为中医辨证分型的客观化基础。胡旭[28]研究了301例血脂异常患者5种中医证型与全套血脂指标及比值之间的相关性,结果TG、BMI可以作为痰浊阻遏证患者的客观化指标，阴虚阳亢型的TC/TG的比值较其他四型有显著差异，LDL/HDL的比值，气滞血瘀证和阴虚阳亢证与痰浊阻遏证比较有显著性差异，Apo-A1/Apo-B的比值，阴虚阳亢型与气滞血瘀型比较有显著性差异。Y Lei[29]研究了152例不同中医证候的血脂异常患者与C反应蛋白(CRP)，同型半胱氨酸(Hcy)、颈动脉超声图像、血脂及血黏度的关系。分为肾阴虚证(I)、脾气虚证(II)、痰浊阻遏证(III)、血瘀证(IV)、痰瘀互阻证(V)，结果I型的CRP和血液黏度高；II型的极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)高；III型的TC高，HDL-C低；V型Hcy高，说明不同中医证候有一定的相关性。Tang D X[30]研究了661例患者，有六种不同中医证候，心脾两虚证、阴虚阳亢证、血瘀证、肾阳虚证、肝郁气滞、痰浊阻遏证，并且与血脂指标有一定相关性。Feng S[31]研究了151例原发性高脂血症患者中医证候与血脂指标及颈动脉斑块的相关性，分为三种证候：痰浊内阻、气滞血瘀证、气血亏虚证，瘀浊内阻组TC、TG升高，尤以TG升高为主(P<0.01)。气滞血瘀组以LDL-C、TC升高为主(P<0.01)。而气血不足证以HDL-C明显降低为主要表现，气滞血瘀组和气血亏虚组的颈动脉斑块发生率升高。

4 血脂异常中医治疗

4.1 单味药

单味中药可治疗血脂异常，山楂可以明显降低TG、TC、LDL-C，升高HDL-C[32]。Hasaniranjbar S[33]研究单味药降血脂的作用，表明甘草、大蒜粉、红茶、绿茶、薄荷、红曲霉、葫芦巴、樱桃、红曲米、大蒜、厚朴、生姜等22个天然产物血脂异常可以治疗血脂异常，治疗后TC和LDL-C显著下降。黄晓飞[34]研究绞股蓝、苦丁茶的降脂作用，证实了苦丁茶能够有效降低TC、TG，治疗血脂异常，并且能减轻肝脏脂肪病变，其调节脂质的作用机制为促进小鼠肝脏中胆固醇7α-羟化酶(Cyp7α1)和基因载脂蛋白AI(ApoAI)基因表达，抑制羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶(Hmgcr)及固醇调控元件结合转录因子2(Srebf2)mRNA的相对表达，抑制体内胆固醇的合成、促进胆固醇分解等作用达到调节脂质代谢的作用。Patil UK[35]研究了决明种子的降血脂作用，其醚溶性和水溶性部分使TC的血清水平分别降低了42.07%，40.77%和71.25%血清HDL-C胆固醇水平提高了6.72%，17.20%和19.18%;TG水平降低26.84%，35.74%和38.46%;LDL-C分别降低69.25%，72.06%和76.12%。

4.2 中成药

应用于临床的降脂中成药主要有血脂康胶囊(特制红曲):祛湿祛痰，活血化瘀，健脾消食；绞股蓝总甙片(胶囊)：养心健脾，益气和血，除痰化瘀，降血脂；降脂通脉胶囊：化浊降脂，活血通脉；脂脉康胶囊：降脂，通脉益气；降脂灵片、脂必妥、通心络胶囊、松龄血脉康胶囊(松叶、葛根、珍珠层粉脂康颗粒)、保利尔胶囊(广枣、丹参、肉豆蔻、檀香、人工牛黄、木通等21味药)等十余种，可以根据患者中医证候选择用药[36]。

4.3 复方加减化裁治疗

赵虹[37]认为，复方加减可以结合病位与病理因素综合治疗。张学智[38]将血脂异常分为四型：痰浊阻遏型治法为燥湿化痰，以二陈汤合胃苓汤加减;气滞血瘀证以行气活血为治法，以血府逐瘀汤加减;脾肾阳虚证以健脾益肾为主，以附子理中汤合苓桂术甘汤加减;杞菊地黄丸可以滋补肝肾治疗肝肾阴虚。司国富[39]通过分析140篇文献，得到方剂179首，其中成方56首，自拟方123首。成方中使用较高的是二陈汤、血府逐瘀汤、参苓白术散、平胃散。叶倩[40]认为，血脂异常可以分为脾肾阳虚型：温补脾肾化浊，以实脾饮或附子理中汤加减；脾虚湿盛型以健脾除湿化浊用参苓白术散加减；肝肾阴虚型以滋补肝肾养阴以二至丸合六味地黄丸加减。

4.4 针灸推拿

刘迈兰[41]通过检索中英文文献针灸治疗的数据库，发现针灸治疗以特定穴为主，主要为丰隆、足三里、三阴交、内关、天枢，主要涉及脾胃经、任脉和膀胱经，取穴体现了从脾论治，循脾胃经取穴，远近结合的原则。蒋月琴[42]分析温针灸足三里6周对血脂指标的影响，温针灸组28例,对照组22例，治疗后TC、TG、LDL较治疗前均有显著改善(P<0.05)，温针灸对于血脂异常有比较好的疗效。俞文全[43]观察针灸治疗和辛伐他汀的疗效，将60例患者分为治疗组和对照组，结果针灸治疗能明显改善TC、TG、LDL，并且与辛伐他汀组治疗无差异。吴艳[44]采用脾经合胃经取穴针刺治疗高脂血症患者72例，胃经选取天枢、水道、足三里，脾经选取三阴交、阴陵泉等，观察1周、8周后患者的血脂指标，结果针刺能够有效地降低TC、TG、LDL-C和升高HDL-C。

4.5 生活方式改变

生活方式改变包括饮食改变[45]：减少胆固醇和饱和脂肪酸的摄入，增加可溶性纤维的摄入，控制体重,适量运动，戒烟、限酒、限盐。蓝宇频[46]观察816例血脂异常患者，随机分为干预组和对照组各408例，经生活方式干预后血脂水平明显下降。

5 血脂异常中医实验基础研究

实验动物包括单方、复方、自拟方、针灸等，刘英军[47]研究调脂汤对血脂异常大鼠模型(高脂饲料喂养8周)血脂的影响，并把调脂汤作为实验组、血脂康作为对照组，4周后测定血脂指标和超氧化物歧化酶、丙二醛的水平，结果调脂汤能显著降低血脂水平和提高SOD活性、降低MDA水平。彭秀春[48]研究了不同分子量普洱茶对高脂血症大鼠的影响，45天后饲喂普洱茶的大鼠TC、TG、LDL均低于高脂模型组。吴柳松[49]研究绞股蓝总苷(gypenosides，GPs)对大鼠肝脏前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)基因表达及辛伐他汀的降血脂作用的影响，60只健康雄性SD大鼠随机分为正常对照组、高脂模型组、辛伐他汀组、GPs组和GPs与辛伐他汀联合用药组，结果联合用药组TC、TG、LDL显著下降，大鼠肝细胞脂肪变性明显减轻。

6 中医药治疗血脂异常的优势及展望

中医药治疗血脂异常副作用小，且多靶点治疗，结合生活、饮食方式的改变取得了较好的疗效，探索治疗血脂异常的中成药及复方十分重要，而研制能够降低西药降脂药副作用的中药也十分迫切。相信在中医药广大同仁的努力下能够更好地发挥中医药治疗血脂异常的优势。

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