高普教授治疗老年高血压患者经验总结

王锐，靳昭辉，温金莉，高普(指导)

(1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；3.北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京 100093)

高血压病是以动脉血压增高为主要临床表现的疾病，并常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变，属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，其中以“眩晕”最具代表性[1]。中医治疗高血压病，强调整体观念，有良好的降压及改善其并发症状的效果[2]。高普教授是中国中医科学院西苑医院老年医疗中心主任医师,博士研究生导师,博士后合作导师，全国名老中医药专家传承工作室指导导师。行医40余载，治学严谨，临床经验丰富，擅长中西医结合治疗老年心脑血管疾病，运用四生汤合红龙夏海汤加减在临床治疗老年高血压患者，临床疗效显著，现将相关经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

眩晕病证首见于《内经》，《素问·至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《灵枢·卫气》云：“上虚则眩”，《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”，指出眩晕病位在脑，与肝肾关系密切。汉·张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”，提出痰饮致眩理论，创立了泽泻汤、小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕。宋·严用和《济生方·眩晕门》首次提出了六淫、七情皆能导致眩晕。元·朱丹溪提出了“无痰不作眩”，“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”。明·张景岳在《内经》的基础上，强调“因虚致眩”，认为“虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中一二耳”；秦景明《症因脉治·眩晕总论》认为阳气虚是本病的主要病因；徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》认为“肥人眩晕，气虚有痰；瘦人眩晕，血虚有火；伤寒吐下后，必是阳虚”；虞抟《医宗正传·眩晕》“大抵人肥白而做眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂”，体现了明代医家治疗眩晕注重体质、因人制宜的特点。清·叶天士《临证指南医案》云：“头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。此症之原，本之肝风”，以“阳化内风”立论。清·陈修园《医学从众录》亦言“盖风非外来之风，指厥阴风木而言，与少阳相火同居”。推崇风火致眩，认为前人各自所论角度虽有不同,但实则其理一致。统一于眩晕本虚标实的病机，风、火、痰为标，而肾虚为本。近代研究认为，眩晕以内伤为主，多由虚损所致。有因气血亏虚、肾精不足、脑髓失养所致；有因肝肾阴虚，肝阳上亢，上扰清窍所致；有因痰浊、瘀血痹阻脑络所致；亦有因外感分行，扰动清窍所致。病位在清窍，与肝、脾、肾关系密切[3]。

《素问·上古天真论篇第一》云:“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”提出了老年人有脏腑虚弱、气血亏虚的生理特点，尤以肝肾亏虚为主。高普教授在总结前人经验的基础上，提出老年高血压患者的病机分析应因人而异，认为肝肾阴虚、痰瘀互阻为基本病机，体格壮实者兼见肝阳上亢症状，年老体衰者兼见肝、脾、肾之阳虚症状。

2 辨证论治

2.1 肝肾阴虚、痰瘀互阻

眩晕之病，本虚标实，肝肾阴虚为之本，阴不敛阳，则见肝阳上亢、肝风内动，上扰清窍，发为头晕；阴血同源，阴虚亏虚，气无以生，则水湿不运、血行不畅，而致炼液为痰，留滞成瘀，随之痰瘀互阻，百变丛生；痹阻清窍，则见头痛，痛处固定；痹阻心络，则胸痛、憋闷、口唇发绀，舌下脉络紫暗。针对病机方选红龙夏海汤，此方由牛膝、地龙、夏枯草、海藻组成。《神农本草经》谓牛膝味苦、酸，地龙味咸、寒，夏枯草味苦、辛，海藻味苦、寒，其中尤以海藻苦寒，脾胃虚弱及年老体弱者者慎用。四药合用，味苦、酸、咸、辛，性寒，有滋阴清热、活血化瘀、涤痰化浊之妙用，正切眩晕之根本病机。随证加减生地黄、熟地黄、山茱萸、杜仲、何首乌以滋补肝肾；柴胡、白芍、黄芩、菊花以舒肝柔肝；黄芪、太子参以益气养阴；丹参、砂仁、檀香、当归、地龙、土鳖虫以活血通络。

2.2 兼肝阳上亢

体格尚壮实者，眩晕初做，常见肝阳上亢、肝气郁滞、热扰心神，以头晕目眩、面赤口苦、情绪易怒、烦躁焦虑、失眠为主要症状，方选四生汤。此方为高普教授自拟方，由代赭石、龙齿、牡蛎、石决明组成。《神农本草经》谓代赭石味苦、寒，龙齿味甘、平，牡蛎味咸、平，石决明味咸。四药合用味苦、甘、咸，性平偏寒，生用不煅，留其寒性，共奏镇肝潜阳安神之用。其中代赭石生谷中，石决明生海中，性尤偏寒，龙齿、牡蛎则性平，脾胃虚寒或年老体弱者可仅取后两味，亦可达平肝熄风、安神定志之效。随证加减炒栀子、淡豆豉、百合、地黄以清热除烦；远志、茯苓、酸枣仁以安神定志。

2.3 兼肝、脾、肾之阳虚

年老体衰者，得病日久，常阴损及阳，导致阴阳两虚，则见神疲乏力、精神不振、四肢发凉、腰背冷痛、小便清长、夜尿频多、甚至下肢水肿等症状。考虑其阴虚为本，素有肝风内动之相，不敢妄用附子、干姜辛热猛浪之药，借法叶氏之“通阳不在温,而在利小便”，随证加减泽泻、茯苓、淡竹叶以祛湿化痰，流通阳气，以通为补。

3 验案举隅

3.1 验案1

李某某，男，76岁，退休干部，2016年5月2日初诊。

病史：1个月前无诱因出现头晕，无头痛，无肢体活动及言语不利，时查血压160/90 mmHg，2016年3月28日在西苑医院门诊查头颅CT：腔隙性脑梗死。口服硝苯地平控释片30 mg，每日1次，厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片，每日1次，血压控制在150/90 mmHg左右。既往有脑梗死病史10年，未遗留有肢体活动及言语不利；骨质疏松病史5年。

初诊：头晕、无头痛，伴见腰膝酸软，纳可，睡差，二便调,舌质红，苔黄腻，脉滑数。门诊测血压155/90 mmHg，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。西医诊断：高血压2级,极高危组。中医诊断：眩晕。辨证：肝肾阴虚、肝阳上亢、痰瘀互阻。治则养阴清热、平肝潜阳、化痰通络、养心安神。方以红龙夏海汤、四生汤、炒栀子豉汤合百合地黄汤加减。组方：牛膝15 g，地龙12 g，夏枯草12 g，海藻9 g，瓜蒌30 g，丹参30 g，龙齿(先煎)15 g，牡蛎(先煎)15 g代赭石(先煎)9 g，柴胡15 g，黄芩12 g，菊花9 g，白芍15 g，炒栀子15 g，淡豆豉12 g，地黄15 g，百合12 g，茯苓15 g，酸枣仁30 g，枸杞子30 g，远志10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

复诊：2016年5月9日。时测血压135/80 mmHg，头晕消失，睡眠改善。舌质红，苔白腻，脉滑。上方继用7剂，1月后随访，血压140/80 mmHg左右，无不适。

按语：患者素体痰湿体质，脾胃虚弱，蕴而化热，耗伤阴液，肝风内动，挟痰热上扰清窍则见头晕，中扰心神则见失眠，方中以四生汤去采于海中的性味偏寒之石决明，合柴胡、黄芩、菊花、白芍平肝熄风，合茯苓、酸枣仁、远志养心安神；以红龙夏海汤合炒栀子、淡豆豉、地黄、百合、枸杞子养阴清热除烦，合瓜蒌清热化痰，合丹参活血化瘀。综合全方，平肝兼养阴，清热兼安神，共奏攻邪而不伤正的目的。

3.2 验案2

刘某某，女，73岁，家庭妇女，2016年2月31日初诊。

病史：20年前发现血压升高，160/70 mmHg，诊断为高血压，血压最高200/110 mmHg，现服用苯磺酸氨氯地平5 mg，每日1次，血压控制在140/80 mmHg。1周前因劳累后，出现阵发性头晕，自测血压155/90 mmHg。既往有脑出血后遗症10年，遗留有左侧肢体活动不利，冠心病、高脂血症病史8年。

初诊：头晕、乏力，无恶心、呕吐，纳眠可，二便调,舌质暗红瘦小，苔白，脉细涩。门诊测血压150/80 mmHg，心率75次/分。西医诊断：高血压3级，极高危组。中医诊断：眩晕。辨证肝肾阴虚、痰瘀互阻。治则滋补肝肾,益气活血，健脾化痰。方用六味地黄丸、红龙夏海汤合四生汤加减。组方：熟地黄10 g，山茱萸30 g，枸杞子30 g，泽泻9 g，茯苓15 g，牛膝15 g，地龙15 g，夏枯草12 g，海藻9 g，龙齿(先煎)15 g，牡蛎(先煎)15 g，菊花9 g，白芍15 g，丹参30 g，黄芪30 g，太子参15 g，麦门冬15 g。7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：2周后复诊，测血压130/80 mmHg，乏力、头晕消失好转，纳眠可，二便调,舌质暗红瘦小，苔白，脉细。上方继用14剂，1个月后随访，未诉不适。

按语：春季为木气舒发之时，患者素体肝肾阴亏，加之劳累，阴不敛阳，阳气随之生发，则见头晕、乏力。老年女性，四生汤去寒凉之代赭石、石决明以护胃气，合六味地黄、菊花、白芍平肝熄风、养阴清热；红龙夏海汤合黄芪、太子参、麦门冬益气养阴，合丹参以活血化瘀。临床上，病程较长者，不可一味平肝祛邪，当注重扶正，注重养阴，注重顾护胃气，方可周全。

3.3 验案3

张某某，男，82岁，退休干部，2016年5月5日初诊。

病史：患者5年前情绪激动后出现阵发性头晕，当时测血压为160/80 mmHg，诊断为高血压，口服硝苯地平控释片30 mg，每日1次，血压控制比较平稳，在130/80 mmHg左右。1个月前，患者因情绪焦虑后出现头晕、头胀等症状。既往有慢性阻塞性肺疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史30年。

初诊：头晕、头胀，乏力，双下肢水肿，偶有胸闷，纳可，眠差，多梦易醒，二便调,舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。门诊测血压162/80 mmHg，心率78次/分。西医诊断：高血压3级，极高危组。中医诊断：眩晕。辨证：阴阳两虚，痰湿阻络。治则：温补脾肾，平肝潜阳，活血化瘀，去湿化痰。方用红龙夏海汤合四生汤加减。组方：黄芪40 g，太子参30 g，薤白9 g，牛膝15 g，地龙12 g，夏枯草12 g，龙齿(先煎)15 g，牡蛎(先煎)15 g，磁石(先煎)6 g，丹参30 g，砂仁6 g，当归20 g，川芎9 g，红花9 g，泽泻15 g，茯苓15 g，淡竹叶9 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂。

复诊：1周后复诊，测血压140/80 mmHg，头晕好转，下肢水肿减轻，睡眠改善，舌质暗红，苔稍腻，脉滑。上方去泽泻，加麸炒白术20 g，麸炒薏苡仁20 g，枸杞子30 g，共14剂，半个月后复诊，未诉明显不适。

按语：年老体弱，素体阴阳亏虚，此次情绪激动，导致阴不敛阳，肝阳上亢，出现头晕、头胀等症状；乏力、下肢水肿，胸闷则是阳虚水泛所致。患者年高，恐苦、寒败伤胃气，故四生汤去石决明、代赭石，红龙夏海汤去海藻，以黄芪、太子参、薤白益气养阴通阳，川怀牛膝、磁石引火下行归源，生龙牡、夏枯草清热平肝潜阳，丹参、砂仁、檀香、地龙、当归、川芎、红花，活血化瘀通络，泽泻、茯苓、淡竹叶健脾利湿安神，甘草调和诸药。二诊，去泽泻，更加入温补脾肾利水的麸炒白术、麸炒薏苡仁、枸杞子，调护脾胃，最终达到平补阴阳，化痰祛湿的效果。

4 小结

高普教授认为，高年高血压患者的发病多是在素体肝肾阴虚、痰瘀阻络的基础上，由情绪激动、所愿不遂、思虑忧伤、劳累等因素诱发，或兼有肝阳上亢之症状，或兼有肝、脾、肾之阳虚之症状。治疗总以滋阴清热、镇肝潜阳、活血化瘀、涤痰化浊为法，方用四生汤合红龙夏海汤加减，标本兼顾，圆融灵活，用药精炼，补而不滞，散中有收，临床疗效显著，值得推广。

[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社,2002:73-74.

[2] 丁李立强，陈瑜，张腾.高血压前期的风险与干预策略研究进展[J].中医药信息,2017,34(2):111-115.

[3] 田德禄.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:264.