从“脾虚湿阻”分期论治痛风

2018-01-19杨博晏和国李建洪吴晶金李兆福

中医药信息 2018年1期

杨博，晏和国，李建洪，吴晶金，李兆福*

(1.云南中医学院，云南昆明 650500；2.云南省中医医院，云南昆明 650021)

痛风是临床常见病、多发病，分为原发性和继发性两大类。近年来随着环境、生活方式的改变，痛风的发病率不断升高[2]。研究表明，北美和欧洲的发病率分别为0.3%与0.27%[3]。随着经济的发展，亚洲地区近20年高尿酸血症及痛风患病率有明显上升趋势[4]。痛风及其并发症，如肾脏损伤、痛风石形成等已经严重危害了患者的健康，急剧降低了人们的生活水平，故而明确诊治痛风成为了遏制其危害的关键。西医论治痛风多以分期对症治疗，中医则是辨证论治。笔者认为痛风乃“脾虚湿阻，湿热蕴结”所致，抓住疾病特点及分期辨证，以“健脾渗湿，清热通络”之法论治痛风，中西医结合论治，必将效若桴鼓。

1 分期辨病，明确病机

依据痛风的临床特点，在其发生、发展的过程中可分为：急性期(急性关节炎期)、间歇期和慢性期(痛风石及慢性关节炎期)[5]。急性期痛风多以单关节红肿热痛、功能障碍，发病急骤，夜间尤甚为主要表现。《医学入门》中云：“甚如虎咬，曰白虎风，痛必夜甚者，血行于阴也。”其特点多以疼痛为主，其症多兼有发热、恶风、口渴烦闷不安或头痛汗出，小便短黄；舌红，苔黄或黄腻，脉弦滑数。在临床中急性期痛风多辨为湿热蕴结[6]。急性期治疗多以清热祛湿、宣痹止痛之法论治[7]。间歇期痛风一般为急性痛风性关节炎发作缓解后，又称为无症状间歇期；慢性期痛风，关节疼痛症状反复缠绵多达10余年，常可见关节持续压痛及痛风石的形成。“痛风百节酸痛无定处，久则变成风毒痛入骨髓，不移其处。”(《医学入门》)间歇期及慢性期在临床上多以高尿酸血症为主要表现，尿酸居高不下，引起尿酸盐在组织内沉积，促发炎症反应，日久形成关节的畸形、肿痛及功能障碍，临床多以降低尿酸及促进尿酸排泄为主要治疗方法。中医认为其发病日久，痰湿壅塞，阻滞关节，留而难去，不通则痛，故“脾虚湿盛，痰瘀痹阻”是该期病机的关键。

2 脾虚湿阻，辨治立法

2.1 湿热乃痛风发病之表象

早在《格致余论》中记载“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧地当风，寒凉外搏，热血得寒，污法凝通所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”痛风的发病与湿邪的侵袭有着密切的关系。临床上急性期痛风多以关节红肿热痛，活动不利为主要表现，古人谓之“白虎历节”，《外台秘要》中言：“热毒气从脏腑中出，攻于手足，则赤热肿痛也，人五脏六腑井荥输，皆出于手足指，故此毒从内而生，攻于手足也。”急性期发病时亦展现热邪之象，故临床中多以湿热论治急性痛风。慢性期、间歇期痛风乃急性痛风反复发作，迁延不愈而成，多表现出身体倦怠、脘腹胀闷、皮下结节或痛风石、肌肤麻木不仁等脾虚之象，故其病机多与湿邪有关。但痛风常反复，仅从湿、热之邪来论治，未抓住其本源，笔者认为从脾论治痛风才体现辨证本质。

2.2 脾虚湿蕴是痛风发病的主要病机

在藏象学说中，脾有运化水谷精微，调节水液的作用。脾为阴土，喜燥恶湿；湿属阴邪，其性重着黏腻，亦阻遏气机，妨碍脾胃的运化。湿邪困脾，脾虚生湿，内外之湿相合为病，湿与热合，氤氲黏腻，日久不愈，脾气更虚。正如叶天士指出:“湿伤脾胃”“湿郁脾胃之阳”“湿久脾阳消乏”“时令潮诊气蒸，内应脾胃”等。《内经》亦云：诸湿肿满皆属于脾。故“脾虚”为湿热病邪侵袭之根本。

痛风的发病与湿热之邪有着密切的关系，然究其根本，湿邪困脾，脾虚复生湿浊之邪，郁久化热，湿热胶结，病势缠绵难愈，可见湿热乃痛风急性起病之表象。故仅从湿热论治急性期痛风，脾虚未能兼顾则病情易反复，病程缠绵难愈。同理，慢性期和间歇期痛风时，仅从湿邪论治，燥湿、利水等治法后脾虚未健，湿邪去而复生，痛风常迁延复发。由此，著名医家吴生元教授[10]及其团队结合多年临床经验，指出痛风发病的病机在于脾与湿的关系异常，提出“健脾渗湿，清热通络”为主的基本治疗法则，主张痛风急性期以“清热通络、养阴除湿”为法；慢性期、间歇期以“健脾渗湿，化痰通络”为法，在遣方用药中无不体现顾护脾胃的重要性。

3 方从经典，标本兼治

在痛风的治疗上，分期辨证明确后，临床立方多从经典。急性期治疗多以湿热辨证，同时兼顾脾胃，常用四妙散[8]、三妙散[9]等加减，以清利湿热。吴老结合多年临床经验[10]，在《伤寒论》竹叶石膏汤的基础上，创立了清热通络方，组方：淡竹叶15 g，生石膏30 g，半夏15 g，麦门冬15 g，南沙参15 g，土茯苓15 g，海风藤10 g，独活15 g，透骨草15 g，淫羊藿15 g，淮牛膝15 g，薏苡仁25 g，甘草5 g。此方师法古方之意，不拘于古，在原方基础上采用大剂量生石膏直折其火，易人参为南沙参，养阴生津，益阴和胃；配伍土茯苓、海风藤、独活、透骨草等祛风除湿、通络止痛；淫羊藿、淮牛膝补肾固本、强筋健骨；薏苡仁利湿健脾；甘草补脾益胃、调和诸药。全方为伍，清热通络、养阴除湿、补肾健脾，标本兼治，使热清湿去，络通痹除。

间歇期及慢性期痛风以尿酸高为主，又称为“浊毒”，多因先天禀赋不足，常见脾胃虚损，复感外邪，或饮食不节，酗酒或多进肥厚之品，而使脾失健运，运化失常，升降失调；或脏腑功能减退，气化不利，气血失调等，致使水液代谢输布运化排泄失常，津液不归正化为湿、为痰、为瘀，使气血运行不畅而成。故金实[11]、朱良春[12]等中医大家辨治痛风非急性期，多以清热祛湿为基础，注重调益脾胃，同时兼顾先天之肝肾。吴生元教授及其团队在治疗上以“健脾渗湿，化痰通络”为法，方选七君汤加减(党参15 g，白术15 g，三七粉6 g(冲服)，萆薢15 g，薏苡仁30 g，金钱草30 g，土茯苓15 g，玉米须30 g，茯苓15 g，猫须草30 g，法半夏15 g)。该方在四君子汤的基础上，加用土茯苓、绵萆薢等利湿降浊之品，旨在增加尿酸排泄，减少尿酸合成，降低血尿酸浓度。现代药理学表明[13]，健脾渗湿方具有调节嘌呤代谢，促进核酸合成，抑制尿酸生成，促进胃肠消化吸收，调节糖、脂肪、蛋白质代谢，改善微循环，利尿，抗炎镇痛等多种生物学效应，有利于机体的整体功能和物质代谢的调节，具有抑制尿酸合成及促进尿酸排泄的作用。

4 验案举隅

患者，齐某某，男，42岁。主诉：痛风病史10余年，因职业关系常年饮酒，下肢多关节交替红肿热痛反复发作，痛如刀绞，尿酸最高达753 μmol/L。曾服用“英太青”“那沙”等药物，病证稍缓后又多反复。近一年来，左踝外侧、双足第一跖趾关节可见弥肿、压痛、活动不利，且关节疼痛发病次数增多，平均一月两次。2天前，因饮酒后，在夜间出现第一跖趾关节红肿热痛，并持续加重，痛不可忍，于2016年4月20日就诊。

初诊：患者痛苦面容，第一跖趾关节红热肿痛，左踝外侧、双足第一跖趾关节可见弥肿、压痛、活动不利，偶有双膝疼痛，活动尚可，口干苦。发病至日无发热、外伤及晨僵。纳可，眠差(经询问因夜间疼痛所致)，大便干燥，小便黄,舌红，苔黄厚腻，脉弦。实验室检查：尿酸：640 μmol/L，血常规未见明显异常。X 线摄片：左踝外侧、双足第一跖趾关节“虫蚀样”改变。西医诊断为痛风(急性期)；中医诊断为痛风-湿热蕴结证；治宜清热通络、养阴除湿。拟方竹叶石膏汤加减：生石膏、薏苡仁、土茯苓各30 g，淡竹叶、法半夏、麦门冬、南沙参、独活、透骨草各15 g，海风藤10 g，甘草5 g。每日1剂，煎服3次，连服3剂,嘱患者清淡饮食，禁酒，多饮水。

复诊：患者关节红肿消失，疼痛较前明显减轻，口干缓解，纳眠尚可，大便稍干，每日1次，小便稍黄。舌红，苔腻，脉弦。此时湿热之邪未除，痛风进入间歇期，证属脾虚湿盛之象，当治以健脾渗湿通络。继予原方中加入炒泽泻15 g，车前子15 g(包煎)，其余治疗不变。每日1剂，煎服3次，连服2剂后，患者关节疼痛明显好转，活动自利，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄腻，脉弦滑，复查：尿酸：570 μmol/L。

三诊：患者病情稳定，予以中药内服调理气机、降低尿酸；采用七君汤加减：党参15 g，白术15 g，三七粉6 g(冲服)，萆薢15 g，薏苡仁30 g，金钱草30 g，土茯苓15 g，玉米须30 g，茯苓15 g，猫须草30 g，法半夏15 g。每日 1 剂，煎服 3 次，连服15剂后，左踝外侧、双足第一跖趾关节肿痛较前减轻，复查尿酸：402 μmol/L。继予原方15剂，随访3月痛风未再发作。

5 小结

痛风是临床上的常见病、多发病，病情反复、缠绵难愈，其病机不论是湿热外袭的诱因，或是湿浊热毒瘀结机体的临床表象，归其根本都是“脾虚湿阻”的外现[14]。《素问》云：“治病必求于本”。中医辨证论治，当从根本上把握疾病的变化机理，从而防治疾病。所谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。在痛风的辨治中，脾作为后天之本，仓廪之官，有着极为关键的作用。笔者认为“脾虚湿阻，湿热蕴结”是痛风发病的基本病机，在辨证论治中应当认清“脾虚”的辨证关键。在此基础上分期论治痛风，抓住其发生发展及演变的过程，才能辨病与辨证相结合，更有利于痛风的诊治。现代医学强调“达标”治疗，在痛风的诊治过程中，从“脾虚湿阻”分期论治痛风，明确了痛风各期的矛盾点，将辨证论治的结果更好的客观化、具体化，是临床中值得推广运用的实践方法。

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