王俊志教授治疗激素依赖性皮炎的临证经验

张海龙，刘畅

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

随着社会的发展，环境的改变以及人们生活方式的改变，特别是一些含有激素的护肤品及药膏的滥用，使得激素依赖性皮炎在临床中越来越常见。因本病多发生于女性面部，病程长，并且易反复,使患者身心受到很大的影响。西医治疗本病常以外用钙调磷酸酶抑制剂为主，虽可起一时之效，但应用局限，停药后容易反复。王俊志教授为黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科主任医师，从事中医皮肤病的研究27年，在对激素依赖性皮炎的治疗中，勤求古训，博采众方，对本病治疗效果显著，现将经验介绍如下，以供参考。

1 病因病机

激素依赖性皮炎是现代临床出现的新病种，古代没有对于本病的论述，根据其临床表现，现代医家将其归属于“药毒”，认为本病的主要病机是热毒炽盛，阴液耗伤[1-2]，大多数医家也遵此治疗，大部分患者能够取得一定的效果，但是仍有一些患者无效，甚至出现加重的情况。王俊志教授在不断的临床中摸索、反思，认为本病不单单是“热毒炽盛，阴液耗伤”这一种证型，患者素体阳虚，或过食寒凉之物，耗伤阳气，阳气不足，则虚阳上浮，正如《脾胃论》所说“火与元气不两立，一胜则一负”，加之长期使用纯阳之品“糖皮质激素”“壮火食气”，加重了阳气亏虚。抑或是患者素有寒饮，郁久化热，上冲于面部所致，如《金匮要略》所述“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面”，以上两种病机在临床并不少见，治疗上当辨证施治。

2 辨证施治

根据上述对于本病的认识，王俊志教授将激素依赖性皮炎分为三种证型。

2.1 热毒炽盛，阴虚血燥证

患者长期外用辛燥之糖皮质激素，日久化热，热毒炽盛，浸淫血脉，皮肤生红斑丘疹，自感灼热，热毒耗伤阴血，阴虚血燥，皮肤可见鳞屑，并感干燥。症见面部红斑、丘疹，毛细血管扩张，局部灼热感，紧绷感，时有瘙痒，患者口干口苦，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉数。方选朱仁康之皮炎汤加减。

2.2 肾阳亏虚，虚火浮越证

患者素体阳虚，或者过食苦寒之物，导致阳气不足，这种患者常四肢冰凉，怕冷，阳气不足于内，虚阳浮越于外，患者面红，毛细血管扩张，阳气上冲于首则面热，进而形成红斑丘疹。症见皮肤潮红，自感面热，丘疹有少许清水渗出，瘙痒不重，患者畏寒肢冷，神疲体倦，小便清长，大便稀，心烦失眠，舌淡红，水滑苔，脉沉迟弱。方选潜阳封髓丹加减。

2.3 寒饮内停，郁热上冲证[3]

患者素有寒饮，或者饮食伤及脾阳，导致寒饮内生，饮邪内停，郁而化热，阳明胃热上冲头面，面生红斑、丘疹，自感面热，瘙痒，寒饮阻滞三焦，津液不能上行濡润头面，则面部干燥。症见面红，发热，干燥脱屑，瘙痒，患者伴有手脚冰凉，身体困重，喜食热物，咳清晰白痰，大便难，舌暗红，苔薄白，脉沉滑。方选《金匮要略》中的“苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”加减。

3 验案

3.1 验案1

张某某，女，25岁，公司职员，2015年6月10日初诊。

病史：患者1年前被日光暴晒后，面部出现红斑，瘙痒，自行外用皮炎平治疗1个月，突然停用后，皮疹加重，瘙痒严重，自感面部灼热，紧绷，曾在外院门诊治疗，一直外用爱宁达，皮疹减轻，但是停用爱宁达后，病情反复，近日夏天来临，自感皮损较之前严重，遂来我院就诊。

初诊：患者面部红斑丘疹，可见毛细血管扩张，面部干燥、脱屑，伴有灼热感、紧绷感、瘙痒感，患者自觉口干口苦，大便干燥，数日一解，小便黄，舌红，苔薄黄，脉细数。辨证：热毒炽盛，阴虚血燥证。治法：清热凉血，解毒润燥，方剂以皮炎汤(朱仁康)加减。处方：生地黄30 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，知母15 g，生石膏20 g，金银花15 g，连翘15 g，竹叶15 g，青蒿15 g，地骨皮15 g，茜草15 g，仙鹤草30 g，生甘草10 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊，面部红斑丘疹明显减轻，瘙痒感、灼热感消失，但面部仍干燥脱屑，大便日一次，仍干，口干口苦消失，舌淡红，苔薄，上方去石膏，加麦门冬15g，玄参15g，14剂，服法同前。

三诊，患者颜面部基本恢复正常，未见有脱屑及其他不适，上方不变，14剂巩固疗效。

按语：本例患者为年轻女性，素体腠理不密，外受暑毒，首次发病表现为日光性皮炎，但因治疗不当，滥用纯阳之品糖皮质激素，逐渐形成激素依赖性皮炎，本次加重，恰逢夏季炎热，两热相加，热毒炽盛，浸淫血脉，面部生红斑丘疹，患病日久，热邪伤阴，面部干燥起皮，津液不足，无以载舟，所以大便干燥，数日一排，热盛于内，小便黄，舌红，苔薄黄，脉细数。所谓“热者寒之”“壮水之主，以制阳光”，王俊志教授根据本患发病的病因病机，选取既能清热凉血，又能解毒润燥的皮炎汤(朱仁康)加减，方中重用生地黄清热凉血滋阴，丹皮、赤芍清热凉血，石膏、知母合“白虎汤”之意，泻火解毒，金银花、连翘疮家圣药，清热解毒不伤阴，竹叶清热利尿，使热从小便而出，青蒿，地骨皮清虚热，仙鹤草和茜草是治疗本病的常用对药，王俊志教授认为两药合用，不仅可以清热凉血，还可以去瘀生新，且有养血润肤,修复皮肤之效。生甘草既能清热又能调和诸药，不致苦寒伤胃。药后诸证减轻，唯面部仍干燥脱屑，便干，这是热毒内盛伤阴所致。所以二诊加麦门冬、玄参与生地黄合“增液汤”之用，三诊，患者基本痊愈，继续前方巩固。

3.2 验案2

祝某某，女，35岁，公务员，2015年9月16日初诊。

病史：患者2年前无明显诱因，面部出现红斑丘疹，伴瘙痒，遇热加重，自行外用尤卓尔治疗月余，有所好转，但是未痊愈，停用尤卓尔后，皮疹突然加重，中西医治疗，效果不显，且胃部不适，经介绍来导师处就诊。

初诊：患者面部潮红，毛细血管扩张，红斑脱屑，面部灼热，瘙痒不适，患者手脚冰凉，腰膝冷痛，大便稀，晨起一次，月经量少，且经常推迟，舌红，苔薄白，脉迟细。辨证：肾阳亏虚，虚火浮越证。治法：温补肾阳，潜降虚火，方剂以潜阳封髓丹加减。处方：黄柏15 g，砂仁15 g，附子先煎15 g，龟板15 g，肉桂5 g，凌霄花15 g，生牡蛎30 g，生甘草10 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊，面部潮红减轻，红斑脱屑，面部灼热，瘙痒均减轻，自述以前吃中药经常腹痛，这次没有发生腹痛，余同前，方证一致，加大温补肾阳的力度，上方加补骨脂15 g，吴茱萸15 g，五味子15 g，14剂，服法同前。

三诊，患者颜面部基本恢复如初，腰膝冷痛好转，手脚不凉，大便不稀，月经恰来，未见错后，上方不变，7剂巩固疗效。

按语：本例患者先前吃过中药，效果不显，药后经常腹泻，看患者前方基本上都是以清热凉血解毒为主，导师经过仔细辨证发现，虽然本病一派热象，但是患者素体阳虚，四肢冰凉，腰膝冷痛，且大便稀，过用苦寒之药，更加伤及阳气，导致脾肾阳虚，阳虚阴盛，逼阳上浮，阴火上炎于面部，颜面潮红灼热，肾阳亏虚，命门火不足，所以患者月经量少、推迟。“益火之源，以消阴翳”，所以治疗当以温补肾阳，潜降阴火为主，方选潜阳封髓丹加减，附子辛热，温补肾阳，龟板、生牡蛎血肉有情之品，能够潜阳滋阴，砂仁“能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾”(《医理真传》)，黄柏益肾水，清浮游之火，肉桂引火归元，凌霄花质轻,可引药上行，生甘草调和诸药。二诊患者面部皮疹明显减轻，且未出现胃部不适，其他症状未见明显变化是因用药仅7剂，药力未到，所以导师加补骨脂、吴茱萸、五味子，合“四神丸”之意，加重温补肾阳的力度，三诊患者诸证减轻，基本痊愈，又服7剂巩固。

3.3 验案3

李某某，女，38岁，农民，2015年7月1日初诊。

病史：患者1年前，停用某化妆品之后，面部出现红斑丘疹，瘙痒，1年来反复发作，采用中医治疗，口服清热解毒类中药，未见明显缓解，现患者颜面部潮红，红色丘疹，自觉灼热感，紧绷感，时有瘙痒，伴畏寒肢冷，食少纳呆，身体困重，平素痰多清晰，大便难，数日一次，舌暗红，苔薄白，脉沉滑。辨证：寒饮内停，郁热上冲证，方剂以“苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”加减。处方：茯苓30 g，五味子15 g，干姜10 g，细辛5 g，法半夏15 g，杏仁10 g，酒大黄10 g，丹皮10 g，赤芍15 g，炙甘草15 g，7剂水煎服。

二诊：患者面部潮红减轻，灼热感减轻，皮疹变淡，未感瘙痒，大便正常，余同前，上方加吴茱萸10 g，14剂水煎服。

三诊：症状减轻，手足温，身体轻松，二便正常，颜面部有干燥皮屑，上方加生地黄15 g，麦门冬15 g，14剂水煎服。

四诊：日渐好转，红疹未发，基本痊愈，上方不变，14剂水煎服，巩固疗效。

按语：本例患者平素有寒饮，再加过用寒凉，致使伤及脾阳，脾阳不足，寒饮内生，饮邪郁而化热，上冲于面部，面部潮红，发热，进而形成红斑、丘疹，脾阳不足则患者畏寒肢冷，食少纳呆，寒饮内停则四肢困重，饮阻气机则大便难，导师针对此病机，以“苓甘五味加姜辛半杏大黄汤”加减，五味子、干姜、细辛温阳化饮，茯苓健脾利水，法半夏燥湿化饮，杏仁辛开苦降，令气降水行，炙甘草补气健脾，酒大黄泄热通便，丹皮、赤芍清热凉血治其标。二诊患者面部皮疹减轻，但仍畏寒肢冷，手足凉，所以加吴茱萸温中散寒。三诊患者诸证减轻，唯有面部干燥起皮，此为郁热日久，伤及津液，所以加滋阴清热之生地黄与麦门冬。四诊基本痊愈，患者为防止复发，又主动要求开药14剂巩固。

4 小结

在临床中，激素依赖性皮炎的治疗周期一般较长，患者多伴有焦虑。在治疗本病的过程中，导师非常注重患者的心理疏导，导师认为，激素依赖性皮炎的治疗，应在与患者建立充分信任的基础上，配合精确的辨证，往往可以达到事半功倍的效果。在辨证分型上，导师认为，本病热毒炽盛证较为多见，占本病发生的十之六七，但不能千篇一律，一概而论，虽然有些患者临床表现上有“热”的存在，但往往是寒热错杂，医家必须通过现象看本质，抓住疾病的主要规律，才能准确的选方用药。在药物的选择上，导师常用对药，如用青蒿合地骨皮以清虚热，用仙鹤草合茜草以清热凉血。尤其是仙鹤草合茜草，导师认为两药合用还可以袪瘀生新，养血润肤,可达修复皮肤之效。

总之，王俊志教授分三型治疗激素依赖性皮炎，取得了一定的疗效，将导师经验简以总结，望与同道探讨提高。

[1] 蒋睦圆,余土根.余土根治疗激素依赖性皮炎临床经验[J].浙江中西医结合杂志,2016,26(3):205-206.

[2] 侯慧先，胡艳双，孙蓉，等.清营祛风汤配合放血疗法治疗面部激素依赖性皮炎的临床观察[J].中医药信息，2015,32(2):105-107.

[3] 欧阳卫权。伤寒论六经辨证与方证新探——经方辨治皮肤病心法[M].北京:中国中医药出版社,2013:458-462.