李冀教授治疗不寐经验总结

薛剑,李冀

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

随着现代社会的发展，环境的改变及人们生活方式的转变，失眠症在临床接诊数量上明显增多。中医理论中失眠即为不寐症。不寐，《内经》亦谓之“不得卧”“不得眠”“目不暝”,以患者经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为“入睡困难”“睡后易醒”“多梦”或睡眠“早醒”，睡眠时间、深度不足的一类症状[1]。轻者寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。李冀教授力倡“医之成，悟也；方之精，变也”之大医理念,临证强调“悟变”思维。因此在治疗此病时从整体出发，以“悟变”思维进行辨证施治，查病因，定病性，分虚实，对本病治疗效果显著。

1 病因病机

不寐的主要病因是由于七情所伤，暴受惊恐或思虑劳倦太过，亦有禀赋不足，年迈体虚或房劳久病所致。病位主要在心，与肝脾肾有关,其主要病机是由于气血不调，阳盛阴衰，阴阳失和。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入于阴。病性有虚实两面，肝郁化火、痰热内扰，心神不安为实；心脾两虚、心胆气虚、心肾不交，心神失养为虚，但久病可表现为虚实兼夹，或为瘀血所致。脏腑功能失调心神被扰，神不守舍，阴阳失调，气血失和，以致心神失养或心神被扰而致失眠不寐。

2 辨证施治

李冀教授根据本病认识，在治疗不寐时多以“补其不足,泻其有余,调其虚实”为总的治疗大法。而在辨证施治时，强调运用“悟变”的理念思维对不寐患者进行治疗。本文选取不寐案中“气血两虚”及“肝血不足”的二则案例，分别以“益气养血”“补肝宁血”为治疗原则进行赏析，以尊教授“悟变”之思维。

3 验案

3.1 气血两虚

赵某某，女，38岁,2015年9月15日初诊。记录病案号：721。患者失眠1年余,伴心悸，入睡难,每晚仅眠3～4 h,甚至彻夜难眠,白昼乏力,头晕,胸闷，气短，纳差，二便正常。月经不调，经期量少且色淡,面色无华。舌淡红,脉弦细。辨证:气血亏虚,心神失养。治宜益气养血安神。

处方: 黄芪50 g,白参15 g,炒酸枣仁20 g,柏子仁15 g，合欢花15 g，当归20 g,川芎15 g,炒白术15 g，砂仁15 g，炙甘草10 g。每日1剂,水煎服。

二诊:服上方7剂,上述诸症明显减轻,面色转佳,精神好转,但腹痛腰酸，气急，胁肋不适。脉弦有力。上方加柴胡15 g,白芍15 g,生龙牡各30 g，再进7剂,诸症顿失,睡眠为正常。

按语:心主血脉,气血不足则血不养心，心神失养,神不守舍而入睡困难,多梦易醒,心悸不安;“气为血之帅，血为气之母”，气血亏虚则不能上奉于脑,脑失所养而头晕；气血亏虚则月经不调，量少色淡。本患或因劳伤心血,月经不调,渐或气血衰少,无以奉养心神,而致不寐。即《景岳全书·不寐》所云:“无邪而不寐者,必营血不足也,营主血,血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”治疗宜补益气血,养心安神。气血并补,重在补气,意在生血,气盛而血自生,血足则心得所养。教授取法《仁斋直指方论》之养心汤“悟”证“变”方以治之，方中重用黄芪50 g，并用白参共为君药,补脾和中，补益心气，以资气血生化之源。臣为当归、川芎补血和血以养心血,二者与参芪相配,寓当归补血汤之韵，以达益气养血之效。遣用炒酸枣仁、柏子仁、合欢花为佐，取其宁心安神之功,与君臣相伍而达养血安神之效。炒白术、砂仁健运中焦，调和脾胃，畅气机，共为佐药。炙甘草调和诸药，且与参、芪为伍，以增益气之功，用为佐使。诸药相伍，益气补血,养心安神,调和脾胃，使气旺血生，心神得善，则不寐遁失。二诊自述眠差几近初瘥，因情志为患遂现胁肋不适，脉弦之象，故加柴胡15 g、白芍15 g疏柔肝气,入生龙牡潜镇安神，终获痊愈。

3.2 肝血不足

韩某某，女，22岁，2016年5月17日初诊，记录病案号920。患者失眠半年，加重2个月。入睡困难，多梦，头昏沉，面色无华，两目干涩，心烦易怒，经前头痛，近2个月月经量少，色淡，有血块。舌红少苔，脉沉细。辨证：肝血不足，心失所养。治宜补肝养血，宁心安神。

处方:炒酸枣仁30 g，知母15 g，茯苓15 g，川芎15 g，柏子仁20 g，炙甘草10 g，生龙骨30 g。每日1剂,水煎服。

二诊：服上方7剂，睡眠已显改善。乏力困倦，自汗，畏寒，经前头痛改善不明显，舌嫩红少苔，裂纹，脉沉细。上方加柴胡15 g，白芍30 g， 莲子心15 g，续服7剂后,诸症消失。

按语：“肝藏血，血舍魂”，即肝具贮藏，调血之功，而血为神志活动之基础。夜卧血归于肝，魂之所藏，故能寐。若肝血不足，血不舍魂，夜卧则血难归于肝，魂失其所藏，固寐难安稳。本案取酸枣仁汤之法而“变”。仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》云：“虚劳，虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”[2]。酸枣仁汤主治由肝血不足，阴虚内热而引起的虚劳虚烦不得眠。明代龚廷贤《万病回春·不寐》言：“酸枣仁汤治多睡及不睡。(酸枣仁和皮微炒、人参去芦、白茯苓去皮，各等分。上锉一剂，水煎。如不要睡即热服；如要睡即冷服)。胆虚部眠，寒也。用酸枣仁炒，为末，竹叶煎汤调服。胆实多睡，热也。用酸枣仁炒，生为末，茶、姜汁调服”[3]。足见“肝藏血、血舍魂”，肝血盈亏乃是睡眠得以保证的条件之一。本案患者面色无华，两目干涩，经前头痛，月经量少且色淡均为肝血不足之征。方中重用酸枣仁，味酸甘以养肝血，宁心安神；复重用生龙骨，潜镇安神，二者入肝经，既改善其肝血，又潜其肝魂，共为君药；茯苓宁心安神，知母滋阴润燥，清除烦热，共为臣药。川芎辛以疏肝气，调肝血，为佐药。川芎与酸枣仁相伍，散中有收，补中行气。养血调肝。柏子仁补心养血，与枣仁，茯苓为伍，共安神魂，为佐药。炙甘草和中缓急，调和诸药，为佐使药。全方补血重在养肝，潜镇重在摄魂。肝血足，魂有所藏。再进7剂，睡眠明显自愈。二诊之时遂值经至，经前头痛遂现。故入柴胡、白芍疏肝解郁，以畅其经气，而适其肝体，利用阳之性，尤与方中川芎为伍，更善入厥达颠，以止其痛。莲子心清心火，平肝火，即所谓“泻子益母”之法。继服一周，诸症告退。

综上，教授治疗不寐谨审病机，随证求“变”，是尊前贤之方，但不尊他人之窠。充分体现其“医之成,悟也;方之精,变也”之旨。

[1] 左军，王海鹏，张博.桂枝汤治疗营卫失和型不寐的医案分析[J].中医药信息,2016,33(5):32-33.

[2] 李克光.金匮要略译释[M].上海:上海科学技术出版社,1993:163.

[3] 龚廷贤.万病回春[M].北京:人民卫生出版社,1984:230.