杜克宽名老中医诊治小儿肺系疾病学术思想与临证经验探析

2018-01-19唐其民涂一世

中医药信息 2018年4期

唐其民，涂一世

(荆州市中医医院，湖北　荆州　434000)

杜克宽主任医师从事中医药儿科临床工作50余年，是湖北省知名中医和第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杜老临床辨治小儿肺系疾病，善理气机，祛痰热，法随证变，攻补兼施。辨证准、立法慎、选方精、用药稳,形成了自己独特的理论体系，往往能收到洞察毫厘、通权达变的功效，从而达到出神入化、玄机曲运的境界。杜老诊疾论病常以生理特点为基础，病理病机为指导，制定出相应的组方配伍原则。

1　辨明常理　祥析原由　通晓异同

1.1　小儿“肺脏清虚娇嫩”的生理特点

杜老认为肺脏器质地柔嫩，素称娇脏；肺吸之则满，呼之则虚，其脏清虚[1]。肺位高而质轻，其居于上焦，首当其冲，既不耐热、又不耐寒，抗邪力差。小儿肺脏更是“成而未全，全而未壮”。如《杂病源流犀烛·感冒源流》云:“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺。”又如《医宗金鉴·幼科心法要诀》云：“盖以小儿形质柔脆……气血未充者，气血尚未充盈也”“小儿气血未充，肌肤柔脆，风寒所触，邪气入于腠理，荣卫受病”。就小儿肺脏生理特点而言：肺为娇脏易感、柔嫩不耐寒热、肉脆气阴不足。

1.2　小儿“肺气以畅达为要”的生理特点

杜老认为肺脏含气而多孔，周身血液均过于肺，故为多气多血之脏。《素问·五藏生成》云：“诸气者，皆属于肺”，言气的生成与全身气机的调节均与肺脏密切相关。肺的呼吸功能亦是靠肺气来完成的，气机畅达方可宣发肃降。肺气虚散，则卫外之阳不能充塞腠理，易为外邪所侵。再者小儿之肺脏，生生之气疏发顺畅，方可保持蓬勃生长动力。终上所述，肺气的功能至为重要，其以顺为主，畅为要，以和为纲，以充为效。

1.3　肺气畅,水液调

肺为清虚之脏，贮痰之器，易受痰饮为患。肺主气[2]，气是人体津液运行的主要动力。水液的代谢，如汗液的生成及口鼻呼出的水气，均靠肺气的宣散。肺为水之上源，《素问·经脉别论》云：“饮入于胃……上归于肺，通调水道……”，气机畅则津液不停，痰饮不生[3]。

2　司外揣内　察症求因　秉轴持钧

2.1　小儿肺系疾病“善变而有序”的病理特点

杜老擅以症状明机体之变，认为中医诸多理论均源于司外揣内，中医学是以症状为核心来认识病理生理特点。如明·万全《幼科指南》云：“鼻孔焦黑是肺炎”“胸高气促肺家实”。杜老认为疾病症状变化的过程就是正邪相争的过程。如肺系疾病，有发热恶寒、流涕喷嚏、咽痛咳嗽之轻症，也有呼吸困难、喘促不能平卧、口唇青紫发绀之重症，甚至呼吸浅促、神昏谵语之危症。若察症求因，可高屋建瓴，洞若观火。“有一分恶寒就有一分表证”源于肺气被束，称之袭肺；咳嗽痰多由于肺气伤而清肃失，言之犯肺；气促鼻煽因痰浊热毒壅阻肺络，谓之闭肺。以上各症，序贯而出，轻重有异，为渐进之变，理当细察。杜老认为小儿肺炎喘嗽初期以邪实为主，或感风热或感风寒，由肺卫入里，一则化热灼津，抑或与湿郁食积相合，均生痰热；中期正邪交争，虚实夹杂；后期以肺脾气虚为主，或伴余热未清，或痰邪难化[4]。

2.2　病机紧扣气、热、痰之变

杜老认为,小儿肺系疾病病理病机应晓“气”“热”“痰”三字。三者无先后之分，或由此及彼，或杂至而为病。虽有轻重主次之分，但均与肺系症状之咳喘痰密切相关。喘，气郁极也；咳，火克金也；湿浊生，津受灼，痰声起。其病机具体归纳如下。

2.2.1肺气易壅易损

肺开毛孔于腠理，又小儿肺脏全而未壮，易为外邪所袭，腠理失司，遂气机不畅。风寒外邪侵袭肺卫，导致气郁；痰热水饮瘀于肺络，壅闭肺窍引起气闭；肺气受损，宣发肃降功能失调，不畅而闭。故虚实皆可令肺气壅闭，变生咳喘。肺失宣肃，气道挛急，风摇钟鸣，发为咳。风寒、风热、痰热、毒热均可令肺气壅闭，致肺气不降，作为喘。

小儿肺常虚，肺气易损。凡咳皆有肺气伤[5]，如《杂病源流犀烛》云:“盖肺不伤不咳……”。又《素问·太阴阳明论》曰:“伤于风者上先受之”。《难经·四十九难》中指出：“形寒饮冷则伤肺。”明·万全《育婴家秘》云:“娇肺遭伤不易愈”。杜老认为外有风邪所侵，内有饮食生冷所伤，小儿稚阴稚阳，肺气亦不足，均可致肺气功能失调，耗散易损。

2.2.2热易蕴肺

小儿体禀纯阳，易为热化。小儿肺气易壅，气有余则为火，火为热之极。如外感热邪，肺之气机不畅，邪热不可外泄，更发郁热[6]。即使外感风寒之邪，亦很快入里化热。小儿脾胃常虚，食运不化，或饮食不节，均可导致食积。食积易助阳化热，上延于肺而生肺热[7]。《金匮要略》：“热在上焦者，因咳为肺萎”,云热在上焦者，肺受之。杜老认为就小儿肺炎而言，因在表时间短，传变迅速，肺之稚阴易虚，契合温热邪毒，传变最速，且易伤阴[8]。故小儿肺炎多属中医温病范畴，是温病的一种类型[9]。热既可是感受之外邪，又可是病理产物。肺受邪热不得外泄，因而迅即气营两燔，出现哭无涕泪，咳憋不已，抬肩喘息，摇身缬肚，呼吸短促不均等“肺气垂绝”现象。

2.2.3痰关于肺

《素问·咳论》有“聚于胃，关于肺”之说，强调了痰是肺系疾病的关键[10]。杜老认为痰既是症，又是因。痰者，水谷所化之津液不能四布，留于胸中而成者也。小儿尤易生痰，2岁以内肥胖儿，肺若有变多见痰声漉漉，随息做响。肺为储痰之器，肺自身病变容易生痰，他脏病变亦容易生痰。明·万全即提出小儿“三有余，四不足”之脾、肺常不足。脾虚则运化失常，水津不布，湿痰内生。肺虚则气化不行，痰饮为患。又小儿纯阳之体，热易蕴肺，如津液不运则易痰化。肺受之于痰，痰阻气道，痰随气逆，气喘复作。

3　治疗小儿肺系疾病的治疗原则

3.1　治疗序贯有法,用药灵动

小儿肺系疾病病机的动态演变决定了治疗的序贯性。因小儿稚阴稚阳之体，病证的表里、寒热的轻重、痰热的偏盛、正邪的盛衰随疾病的发展可相互转化，痰浊、积滞之内邪易生，疾病传变迅速，病机发展有序。治疗用药宜随症候出入之变化、病程之长短而立法选方，灵动应对。杜老认为吴鞠通之三焦分治理论、叶天士之卫气营血辨证极大丰富了小儿肺系疾病的理论与实践[11]。杜老在治疗小儿肺炎时，按初期在表、病邪入里、后期、恢复期的分层依次拟定疏散外邪，宣肺解表；清热豁痰，泻肺开闭；祛邪扶正，相互协同；培中补气，调理肺胃等为大体方略，临证再酌情变通。简言之，小儿肺系疾病初期多实证，后期多虚证,治宜标本兼治，内外兼施。

3.2　崇阴阳相对相和,以和为要

小儿稚阴稚阳之体，稚阴未长，稚阳未充。寒热虚实易相互转化，交错出现，夹杂致病，治疗尤易太过或不及。杜老认为小儿肺为娇脏，不耐攻伐。“上焦如羽”，肺脏之平衡易失。治疗应崇阴阳之大法，以和为要，忌孤立片面、矫枉过正。阴阳为广义之阴阳，不是狭义功能之阴阳。是指相辅相成相和的两种属性,以阴阳为纲，就是要兼顾相对相应，遵从“执两端和其中、分主次轻重、以平为要”的核心思想。如治疗小儿肺系疾病常寒佐于热、宣发配以肃降、解表辅以清里、宣肺兼顾敛肺、祛邪不忘扶正等多维应用。

3.2.1寒热互佐

《医学源流论·伤风难治论》指出：“肺为娇脏，寒热皆所不宜，太寒则邪气凝而不出，太热则火烁金而动血”。小儿热易壅肺，即使外感寒邪，也易入里热化[12]。虽多用辛凉宣泄、清热透表之品，应慎用大苦大寒之药，且药不避辛温。辛温之风药可引热行，温药亦可作为寒药之反佐，以热引热。如麻黄乃宣散肺气之圣药，佐以石膏，可防温燥之虞。又如杜老善用前胡配白前。前胡苦辛微寒，散风止咳，下气消痰；而白前苦辛微温，消痰止咳，二药相配，寒热相济，祛痰止咳，用药轻清。

3.2.2宣降得宜

小儿咳喘多因肺被邪束，郁闭不宣，肃降失权。治疗当以“有肺闭气郁者宣发之，有气逆上呛者肃降之”为基本原则。宣发肃降是调理气机的一对相反相成的矛盾运动[13]。一升一降，呼吸有度，宣降得宜，气畅乃治。临床上多予辛散芳开配以苦辛通降之品。如苏梗与苏子相配，取苏梗散寒解表之力，用苏子降气化痰之功，二药相伍，共达止咳平喘的效果。

3.2.3解表清里互辅

从小儿病理病机角度来看，有外邪传里，也有伏邪为患，表里同病。杜老倡“伏热”之论，认为“内无热，外无感”。小儿易食积，气行不畅，郁而化热。或小儿肠道柔弱，推行无力，大便易结，腑气不通，而生肠道积热。肺虽为外邪所犯，但外感多热邪先伏于内，寒邪引发于外。又如哮喘为痰饮久伏，郁而化热，触因而发。故治疗小儿肺系疾病要晓“里气通则表气和，外疏通则内畅通”之理，里热不清，外邪难除。热邪在表多予疏散，在气则宣发为善，热毒内蕴则须通下以泄热。虽使辛凉宣泄、清热透表之法，亦不忘清泄里热、清热豁痰之策。临床视表里轻重主次略有出入。

3.2.4宣肺敛肺兼顾

虽肺气易壅，宣散为贵。若初感外邪，收敛之品定要少用，以防关门留寇之弊。但宣肺若不敛其耗散之气，则气易虚也。杜老治喘多用麻黄，专宣散肺气之功，又稍辅以五味子收敛肺气，以防耗散过度。若遇咳喘日久，五味子之量宜多加之。

3.2.5祛邪不忘扶正

小儿气血未充，疾病之发生，皆由于正虚。诚如《内经》曰：“其气不虚，邪不可干”。有邪必有虚，邪久必虚。儿童稚阴稚阳，传变尤速，病久气阴易为病邪所伤。阴伤则热盛，气伤则卫外不固。小儿热易蕴肺，泻热使阴得安其位。故祛邪为先，护气救阴。早期用补，有壅滞之虞，须相时扶正固本，以助康复。如咳喘之症，应健脾以杜生痰之源，益肺则气行有序。如此肺气不郁，痰湿自化。又如小儿肺炎多属温病之“风温”范畴，以持续高热、传变迅速、热盛气阴两伤为主要特征。杜老早期予以鲜卢根辛凉透表而生津。后期常用扶正之党参、沙参。党参益气，沙参补五脏之阴，为治本之举。如余邪未清，则兼以行气、化滞之味，补虚不助邪实之标，扶正亦可祛邪。

3.3　内外合治，扬中医之长

中医外治由来已久[14],杜老师古而多创新，治小儿肺系疾病常内外兼施，效果良好[15-16]。肺在体合皮，其华在毛，与表皮联系最为紧密。幼儿皮薄，药物容易吸收。小儿腠理不固，虽外邪易入于内，但外治亦可疏通腠理，使病邪从外而解。根据中医学内病外治的理论，用盐炒之白芥子、莱菔子、苏子、小茴香，配伍微寒香散走窜之冰片，共碾粉外敷肺俞穴以散湿祛痰[17]；薄荷、葛根、升麻等煎汤外洗以宣发解表。羌活、葛根、青蒿、石膏、柴胡等煎煮灌肠以疏风清热等。患儿易于接受，危害甚少，简便易行。