原位骨屑回植预防脑室外引流术后颅内感染的临床效果

徐龙彪，赵明，方乃成，潘柏林，杜国森

（诸暨市人民医院 神经外科，浙江 绍兴 311800）

脑室外引流术（external ventricular drainage，EVD）作为神经外科的常规手术方式，在脑室出血、脑出血破入脑室、急性脑积水等危重患者救治过程已广泛应用[1]。但传统的EVD术后颅内感染的高发生率一直困扰神经外科医师[2]，另外术后常出现脑脊液漏、置管时间太短不能满足需求（脑室内血肿没有完全清除、脑积水患者脑脊液还不符合脑室-腹腔分流的条件，这都迫使放管时间延长）等弊端。本研究选取2010年6月至2015年6月在我科行EVD的156例患者资料，通过随机配对分为2组，比较2组并发症的发生率，探讨原位骨屑回植术在EVD术后颅内感染预防中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①患方自愿要求行手术治疗； ②不伴全身严重并发症（心、肝、肾、肺等严重功能不全）；③住院期间未行增加颅内感染概率的其他手术。排除标准：①孕妇及哺乳期妇女；②患者及家属不配合治疗；③有糖尿病、感染疾病等因素增加术后感染风险；④病情需要另行其他开颅手术。研究资料均通过医院伦理委员会审核批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 一般资料 本研究共纳入156例患者，其中男89例，女67例；脑出血破入脑室90例，原发性脑室出血57例，脑出血术后合并脑积水6例，脑肿瘤术后合并脑积水3例，平均年龄（48.3±15.6）岁。根据骨屑是否回植分为回植组（研究组）和传统未回植组（对照组），其中研究组81例，男55例，女26例，平均年龄（47.2±14.3）岁，对照组75例，男51例，女24例，平均年龄（49.5±17.42）岁。2组患者年龄、性别分布差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 手术方法 所有患者均行单侧或双侧经额钻孔侧脑室前角穿刺外引流术。研究组在钻颅过程中，由助手收集碎骨屑，侧脑室穿刺成功后，将收集骨屑均匀平铺在引流管和骨孔间隙，与骨面相平，松紧适度，避免下压脑组织。然后将引流管经皮下潜行引至另一戳口并固定引流管，侧脑室穿刺处头皮直接缝合，引流管外接引流袋。对照组术中在穿刺成功后，用明胶海绵放置在引流管和骨孔间隙，其余操作和研究组一致。2组患者术后均预防性应用抗生素。

1.4 拔管时机 根据血肿清除率、脑积水梗阻解除程度和颅内感染三方面综合评估后确定拔管时间，拔管前夹管24 h行CT检查。发现颅内感染患者当即拔除引流管。

1.5 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料以 ±s表示，组间比较采用配对t检验，不符合正态分布的资料采用符号秩检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者在术后均出现了脑脊液漏、颅内感染等并发症。研究组出现颅内感染的发生率与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组出现脑脊液漏的发生率与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组引流管放置时间≥10 d的患者比例与对照组比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者行EVD术后情况比较[n（%）]

3 讨论

EVD是神经外科常用术式，具有操作简单、创伤小、引流效果好等优点。但由于诸多原因的存在，颅内感染的发生率较高，其中脑脊液切口漏是最常见的原因之一。为预防颅内感染，有学者主张缩短外引流时间或更换穿刺部位置管等来减少颅内感染的发生，但效果并不理想[3-4]。因此，如何达到既能延长引流时间，又能杜绝锥颅置管部位所致的颅内感染是临床上研究的重要课题。

在EVD锥颅置管中，骨孔的直径一般为10～15 mm，而引流管直径是4～8 mm[5]，引流管与颅孔之间存在着一定间隙，这种间隙的存在，增加了脑脊液漏的风险，另外可使颅腔呈半开放状态，细菌可通过间隙逆行入脑室系统或深部脑组织，引发颅内感染[6]。为减少脑脊液漏，临床上常规置入明胶海绵来封闭引流管与骨孔间间隙，这不但难以达到减少脑脊液漏的目的，且是一种人体的异物反应，可能成为细菌的培养基而增加感染机会。

原位骨屑回植，在骨折患者内固定手术中已广泛应用[7]。采用细颗粒状骨屑填塞骨孔，能增加与正常颅骨组织间的黏附接触面积，这为提供骨屑的血运起到了重要作用；另外骨屑作为创伤因子而成为诱导刺激物，能刺激间充质细胞及成骨细胞表达骨形态发生蛋白，在一定程度上能促进后期骨孔愈合，减少了引流管拔除后脑脊液渗漏的机会。原位骨回植达到了理想的骨孔封闭状态，重建了颅腔的屏障效应，显著减少了脑脊液漏、颅内感染的发生率，有重要的临床应用价值。

[1] SRINIVASAN V M, O’NEILL B R, JHO D, et al. The history of external ventricular drainage: Historical vignette[J]. J Neurosurg, 2014, 120(1): 228-236.

[2] 赵新亮, 申长虹, 甄自刚. 神经外科术后颅内感染的临床研究[J]. 中华医院感染学杂志, 2006, 16(3)： 277-280.

[3] HOEFNAGEL D, DAMMERS R, TERLAAK-POORT M P,et al. Risk factors for infections related to external ventricular drainage[J]. Acta Neurochir, 2018, 150(3): 209-214.

[4] 肖庆, 陈国强, 郑佳平, 等. 内镜下脑室灌洗治疗脑室感染[J]. 中华神经外科杂志, 2010, 26(8)： 706-708.

[5] 方乃成, 赵明, 杜国森, 等. 侧脑室联合置管引流治疗脑室内铸型血肿(附116例临床报告)[J]. 中华神经外科杂志,2011, 27(11)： 1165-1168.

[6] 谭博, 刘绍明. 神经外科术后颅内感染危险因素分析研究[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015(3)： 283-285.

[7] 陈亮, 罗雪峰, 易成朋, 等. 四肢骨折内固定时自体骨屑回植对骨折愈合的影响[J]. 中华创伤骨科杂志, 2013, 15(7)：634-636.