机化型慢性硬膜下血肿不同手术方式与疾病预后的关系

涂明，张子彬，吴近森，苏志鹏，朱丹化，郑伟明

（温州医科大学附属第一医院 神经外科，浙江 温州 325015）

机化型慢性硬膜下血肿（organized chronic subdural hematoma，OCSDH）是慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）的一种特殊类型，不同于常见的CSDH，其整个血肿周围被增厚的血肿包膜覆盖，部分病例中与脑组织邻近的内膜有钙化形成，在CSDH中最高可达6.5%[1]。目前，关于OCSDH的诊治尚没有统一标准，临床预后也参差不齐。本研究针对我院4例OCSDH患者资料，并对比其术前和术后的神志、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）、体格检查、影像学表现等，分析不同手术方式，及术中机化血肿皮层侧包膜是否剥除与疾病预后的相关性，最后结合文献，进行手术方式的总结，以期增进对此类疾病诊疗的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011年11月至2013年11月温州医科大学附属第一医院收治的4例OCSDH患者的临床病例资料，4例平均年龄（67.3±7.5）岁。先采用血肿钻孔引流术再采用大骨瓣开颅慢性机化血肿清除术2例为第1组，男1例，女1例；直接采用大骨瓣开颅慢性机化血肿清除2例为第2组，男1例，女1例。入选标准：参照文献[2]，符合以下临床表现或辅助检查中的任意2项，及术后病理诊断明确。

1.1.1 临床表现：①既往病史多不明确，可有外伤史，或已无法准确回忆；②慢性颅内压增高症状：常于受伤后2～3个月后渐渐表现头痛、恶心、呕吐、复视、视物模糊、一侧肢体无力和四肢抽搐等；③精神智力症状：记忆力减退、理解力迟缓、智力下降、精神反常，有时误诊为神经官能症或精神病；④局灶性症状：由于血肿挤压脑组织导致轻偏瘫、失语、同向性偏盲、视乳头水肿等。

1.1.2 辅助检查：①实验室检查：血常规，了解机体状态；凝血功能及血小板，了解凝血因素是否正常。②影像学检查：头颅X平片，可见脑回受压、蝶鞍变大和骨质破坏；头颅CT扫描，颅骨内板下可见新月或半月形混杂密度或等密度阴影，单中线移位，侧脑室受挤压；头颅MRI扫描，对本症可确诊。

1.2 方法 收集患者临床资料，包括病因、性别、年龄、生命体征、术前症状、体格检查、影像学检查、手术方式、术后及转归。记录各指标在入院24 h内的最差情况，术前评价患者Bender分级，根据Bender分级标准：0级，无症状；I级，头痛、头晕等一般症状，无意识障碍，无精神症状，无明显局灶性神经功能缺失；I I级：嗜睡或意识障碍，有精神症状，有轻微局灶性功能缺失；I I I级，木僵，有明显精神症状和局灶性功能缺失；IV级，昏迷或有脑疝征象。并进行颅脑损伤GCS评分，出院再按格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评价疗效。GOS评分标准：5分为痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾；4分为中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作；3分为严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾；2分为长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期；1分为死亡。

2 结果

2.1 2组一般情况 4例患者中，既往有明确外伤病史的只有1例；血肿部位：右侧额颞顶2例，左额颞顶1例，双侧额颞顶1例。比较4例病例，发现术中是否切除皮层侧机化血肿包膜，对预后影响较大。2例剥除病例中，1例死亡，1例出现运动型失语，不能吞咽等神经功能损害。

2.2 第1组患者 患者A1，68岁男性，因“左侧肢体乏力6个月余”入院。术前Bender I I级，GCS评分15分。头颅CT示：右侧硬膜下血肿完全机化，予行钻孔清除部分机化血块。住院14 d后出院，出院时GOS评分4分。出院后1月，再次因“颅内血肿术后1月余，创面肿痛流脓1周”入院。予以开颅清除右侧硬膜下完全机化的血肿，但未切除皮层侧包膜，部分血肿包膜缝合至硬膜。术后情况较术前好转，出院时GOS评分5分。第1次手术病理检查提示硬膜下血凝块，第2次手术病理检查提示为血凝块及纤维素样渗出物伴机化。见图1A-F。

患者A2，65岁女性，因“头痛3个月，双下肢无力3 d”入院。术前Bender I级，GCS评分15分。头颅CT示：双侧额颞顶慢性硬膜下积液首先考虑。行两顶钻孔血肿引流术，出院时GOS评分4分。出院后18 d，因“行走不稳，站立不能”再次入院，术前Bender I I级，GCS评分15分。头颅CT示：双侧硬膜下血肿。行双侧额颞顶开颅机化血肿清除术，术中切除机化物及血肿皮层侧包膜。出院时GOS评分3分。术中病理示双侧硬脑膜下血凝块，肉芽肿性炎。

2.3 第2组患者 患者B1，77岁男性，30余年前颅脑外伤病史。因“右手抖动30年，发现颅内血肿1个月”入院。术前Bender I级，GCS评分15分。头颅CT示：左额颞顶慢性硬膜下血肿，伴血肿包膜钙化形成。入院后行左额颞顶开颅血肿清除术。术中见左额颞顶血肿完全机化，并切除硬膜侧包膜及皮层侧包膜。术后3 h突发神志昏迷，头颅CT示：脑内巨大血肿，后因患者家属放弃治疗，自动出院。出院时GOS评分1分。未进行病理检查。

患者B2，59岁女性，因“记忆力下降半年”入院。术前Bender I级，GCS评分15分。头颅MRI检查示：右侧额颞顶慢性硬脑膜下机化血肿形成。入院后行右侧颞顶开颅血肿清除术，术中未切除皮层侧血肿包膜。出院时GOS评分5分。术中病理检查示：右侧脑内血肿区包膜，镜下见纤维囊壁内炎细胞浸润及色素沉着。右侧脑室内镜下见絮状红染坏死物，符合血肿机化。见图1G-L。

图1 2例患者术前、术中和术后情况

3 讨论

CSDH常见于老年患者，与外伤、脑组织萎缩、颅内压力下降、回流静脉压力增高及凝血功能障碍等因素有关[3-4]。OCSDH是CSDH中相对特殊的一种类型，较罕见[5]，发病率一般为CSDH的0.3%～2.7%[6]，有“铠甲脑”之称[1]。多见于老年人，多有轻微头部外伤史，也可发生在脑膜炎后，凝血功能障碍和脑室腹腔分流术后伴有低颅压的患者[7]。也有学者认为包膜中的血窦及微血管内皮细胞形成的组织型纤溶酶原激活剂也是此病形成的重要原因[8]。

3.1 OCSDH的诊断

3.1.1 临床症状：OCSDH无特异性临床表现，慢性颅内压增高和功能区受压出现的神经系统缺失性表现是最常见的临床特征，与CSDH并无明显的差异。

3.1.2 影像学检查：CSDH头颅CT表现为血肿边缘高密度、血肿内高低等混杂密度、血肿内多灶性出血、增强扫描病灶边缘有强化者，要特别警惕存在机化可能。头颅CT是诊断OCSDH最常用的方法，与CSDH相比较，OCSDH在头颅CT上通常表现为高低等混杂密度。机化完全型CT上呈现为较均质的低密度影；机化不完全型CT多呈现为内板下半月状或梭形略低，等或高低混杂密度影。OCSDH头颅MRI表现为血肿T1WI呈高信号，T2WI呈高或较高信号为主的混杂信号，部分脑皮质压迫推移。增强MRI扫描更有利于术前诊断。ROCCHI等[9]认为增强MRI血肿边缘的内外膜交界处三角形的强化影是OCSDH的特征性表现。头部CT及MRI显示血肿腔内混杂有条索状的间隔是机化血肿的重要特征，因此术前完善上述检查对手术方式的选择至关重要[10]。

3.1.3 电镜检查：电镜下，血肿皮层侧的包膜主要由胶原纤维组成，没有丰富血供，而硬膜下的血肿包膜则伴有大量微血管网[11]，有漏血现象，可能与脑膜中动脉有关[12]。有学者建议，开颅血肿清除加血肿包膜部分切除术治疗OCSDH可获得较好的疗效，减少术后血肿复发的可能[13]。

3.1.4 病理学表现：OCSDH病理表现为血肿被增厚纤维膜分隔成多个腔室，部分伴钙化，因此单纯钻孔引流可能收效甚微，需行骨瓣开颅切除增厚的纤维膜才能达到解除压迫并促进脑组织复张的目的[2]。

3.2 OCDSH治疗 OCSDH目前尚无统一的诊疗标准，手术仍是公认的治疗方式。开颅清除血肿及血肿包膜曾被认为是必须的[14]，但对于无症状和无明显进展的老年患者，清除与脑组织粘连的血肿内膜可能会有脑皮层损伤的风险，可采取保守治疗[6]。对于有神经功能定位症状的建议行手术治疗，一般采取钻孔冲洗引流和开颅清除血肿2种手术方式。钻孔引流术常用于绝大多数的CSDH[15]。ALMENAWER等[16]研究认为，钻孔引流术对治疗CSDH效果最好，但对OCSTH效果不理想。开颅清除血肿主要用于血肿包膜较厚或有钙化形成及机化型的CSDH[17]。有研究[2，18]认为对于OCSDH，应采用骨瓣开颅清除血肿和完整切除包膜，并强调内膜剥离对解除脑组织压迫及受压的脑组织复张具有重要的意义。但笔者认为对于OCSDH，大骨瓣开颅血肿清除，将硬膜侧包膜完整切除，保留皮层的血肿内膜，更为合适。

3.2.1 手术治疗：①切除硬膜侧包膜的范围：切除血肿硬膜侧包膜时要小于骨窗暴露的硬膜范围，切除过多，包膜与硬膜之间易出现渗血，有再次形成血肿的风险。骨瓣开颅血肿清除术适用于包膜较厚和OCSDH，建议在距硬脑膜边缘0.5 cm处切除包膜[17]。②保留内膜：即使皮层侧包膜与大脑表面粘连不紧密，也尽量保留皮层侧血肿包膜，因易导致大脑皮层受损，影响预后。③严密术中止血：止血的方法，直接双极电凝烧灼包膜，或者明胶海绵垫在硬膜与硬膜侧包膜之间是不恰当的。明胶海绵或止血纱布应垫在硬膜侧包膜下，并向外压迫，避免血肿包膜与硬膜间出现空隙，止血效果会更好。电凝止血一定要在直视下进行，包膜反折处一定要充分止血。也有文献报道，硬脑膜瓣状切开，双极止血脑膜中动脉主要分支，切除部分硬脑膜下血肿包膜并电凝残余外膜，可以起到与外膜切除同样的作用，可能是治疗的关键[11]。④防止脑血管痉挛：本组患者皮层侧包膜质地中等，并与蛛网膜粘连，切除后见脑皮层表面多处渗血。血液氧合血红蛋白与脑血管痉挛有关，因此为预防术后脑血管痉挛，术中渗血要冲洗干净，必要时术中使用罂粟碱。

3.2.2 术后注意事项：①术后缺血再灌注：如果术后出现脑内血肿或血肿腔内的再出血，考虑缺血再灌注可能，例如患者B1，可能是因为慢性硬膜下血肿使局部脑组织长期受压、缺血，一旦压迫解除，发生类似“脑过度灌注”现象，所以术中血肿空腔用0.9%氯化钠溶液适当灌注，充分排气，手术结束后注意麻醉拔管时及术后危险期的血压平稳，术后及时复查头颅CT，必要时可以使用甘露醇等脱水剂，减少再灌注的可能。②重视围手术期：术前充分考虑患者的基础疾病，术后严密观察[19]。防治围手术期并发症是关键[20]，基于循证医学，不断完善围手术期及术前术后的细节处理也很重要[21]，使OCSDH患者更好地康复。

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