674例儿童呼吸道异物的临床诊治分析

张慧，黄秋玲，张维溪，李昌崇

（温州医科大学附属第二医院育英儿童医院 儿童呼吸科，浙江 温州 325027）

呼吸道异物是造成儿童意外伤害最常见的急症之一，可导致儿童急性死亡或慢性不可逆性支气管肺部损伤。由于儿童生理、心理发育的特殊性，呼吸道异物的发生率仍较高。及时明确诊断，实施有效治疗，对减少并发症、降低病死率至关重要。本研究回顾性分析2011年1月至2016年12月我院收治的674例呼吸道异物患儿的临床资料，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患儿共674例，其中男442例，女232例，男女比例为1.9∶1。年龄6个月～12岁，其中＜1岁101例（占14.99%），1～3岁414例（占61.42%），3～6岁115例（占17.06%），≥6岁44例（占6.53%），中位年龄27个月。支气管异物613例，气管异物48例，喉异物12例，自行咳出1例。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 采用回顾性研究方法，收集患儿临床表现、诊治经过及转归等，统一制表并分析。

2 结果

2.1 病史和临床表现 有明确异物吸入史598例（占88.72%），否认异物吸入史76例（占11.28%）。获诊病程1 h至12个月。临床表现中阵发性咳嗽601例，喘息523例，发热212例，气促87例，呼吸困难33例，发绀20例，声嘶12例，咯血3例，昏迷3例；两肺呼吸音不对称484例，肺部湿啰音或干啰音239例。合并肺部感染235例，阻塞性肺气肿或肺不张211例，肺实变5例，皮下气肿2例，合并胸腔积液2例，支气管扩张1例，肺出血1例，窒息至缺血缺氧性脑病5例。

2.2 异物种类及部位 植物性异物586例（占86.94%），其中以花生居多，共266例（占45.39%），其次为瓜子、蚕豆、黄豆、玉米粒、腰果、板栗等。动物性异物36例（占5.34%），包括鱼骨、肉骨、虾、蟹壳、蛋壳等。特殊类型异物38例（占5.64%），为塑料笔套、圆珠笔内部零件、口哨、图钉、吸管、金属碎片、塑料碎片、乳齿、玻璃弹珠等。其他14例（占2.08%），包括面条、果冻、锅巴等。自行咳出异物者1例，经喉镜、纤维支气管镜或硬支气管镜确诊位于喉部12例，气管48例，右侧支气管340例，左侧支气管273例，右侧∶左侧为1.25∶1。各年龄组异物种类分布情况见表1。

表1 各年龄组异物种类分布情况（n）

2.3 诊治经过 616例患儿明确诊断，直接收住耳鼻喉科或PICU。58例患儿拟诊急性喉炎、毛细支气管炎、肺炎、哮喘等收住儿内科，后经电子喉镜确诊为喉异物5例，经胸部CT三维重建确诊为支气管异物20例，经纤维支气管镜检查确诊为支气管异物32例，1例在吸痰时自行咳出。673例中在全麻下经直达喉镜取出喉异物11例（占1.63%），经硬支气管镜取出641例（占95.25%），经纤维支气管镜取出19例（占2.82%），2例（占0.30%）因笔套嵌顿时间久、周围大量肉芽组织增生导致异物钳取困难行开胸手术取出。术后监测患儿生命体征，并予抗炎、化痰、雾化、拍背等对症支持治疗；若血氧饱和度持续低于90%，则转PICU进一步监护治疗。672例患儿治愈出院，1例留有严重神经系统后遗症，1例因病情危重死亡。

3 讨论

儿童呼吸道异物多发生于5岁以下，其中以婴幼儿多见[1]。本组有76.41%病例发生在＜3岁儿童，这与其自身特点相关：此阶段儿童对外界事物充满好奇心，自我保护意识差，行走方便后接触食物的概率增大，易引起误食；处于长牙期，咀嚼功能差，喉保护性反射功能不良，且喜边进食边嬉笑打闹，易将异物吸入。

本研究显示植物性异物占86.94%，比其他种类发生率高，其中以花生居多。花生会释放出花生四烯酸、植物蛋白等炎症趋化因子，引起化学性气管黏膜炎症反应[2]，且易软化胀大进而阻塞气管支气管管腔。对于此类异物应及时尽早取出，并积极抗炎治疗，减少严重并发症的发生。本组中动物性异物多发生在婴幼儿，而喉异物均为动物性异物，这与家长喂养不当有关。喉异物发生后可出现呼吸困难等症状，病情多较危重，但临床医师易误诊为急性喉炎。本组有5例误诊为急性喉气管支气管炎收住儿童内科，经抗感染、激素治疗声嘶好转不明显，最终行电子喉镜检查确诊为喉异物。因此，儿科医师在临床上应注意喉炎与喉异物的鉴别诊断，对突然出现的声嘶、呼吸困难患儿，经对症治疗症状改善不明显者，需高度警惕喉异物可能，必要时行电子喉镜检查明确诊断。

呼吸道异物的诊断以异物吸入史最敏感，准确率高达84%[3]。但临床工作中有部分患儿不能明确提供病史，原因分析如下：婴幼儿缺乏自诉能力；学龄前及学龄期儿童由于不清楚异物的危险性，又害怕被家长责备，故未能及时提供、甚至否认异物吸入史；监管人看护不力或刻意隐瞒，包括老人、保姆等。当异物体积小，落入支气管、叶支气管及段支气管时，不易触及快速适应性刺激物受体[4]，难以产生剧烈呛咳，更易延误诊治。异物滞留于肺内，可致肺部炎症、肺气肿、纵隔气肿、气胸、支气管扩张等并发症。本组患儿有53例以毛细支气管炎、肺炎、哮喘等初步诊断收住儿童内科，经抗感染、雾化吸入、拍背等治疗后病情反复、迁延，最终行纤维支气管镜检查、胸部CT三维重建确诊为气管支气管异物。异物取出后，大多数家属能回忆起异物吸入史。因此，在临床上遇到反复咳嗽、喘息的患儿，抗感染治疗效果欠佳时，一定要仔细、反复询问是否有异物吸入史或呛咳史，并尽早行纤维支气管镜或胸部CT三维重建检查。但并非所有存在呛咳史的患儿都能及时就诊，这与家长对呼吸道异物疾病的认识程度有关。此外，有部分患儿病情危急，即使抢救成功，也留有严重后遗症，监护人具备一定的气道异物急救技能至关重要。

除了明确的异物吸入史外，支气管镜检查是确诊气管支气管异物最准确、最直接的方法[5]，具有确诊及治疗的双重价值[6]。硬支气管镜术仍是临床上最常用的异物取出方式，尤其是针对较大的异物，能较快地将气管内的分泌物吸除，且气管黏膜损伤出血时止血较方便，但硬支气管镜无法清楚窥视位于肺亚段内的细小异物，易漏诊、误诊。而纤维支气管镜柔软可弯曲，更灵活，可观察到硬支气管镜不能达到的上叶或深部支气管中的异物，对于治疗深部的异物残留尤其是植物性残渣有良好的效果；此外，对伴有肺部感染的患儿在异物取出后可收集灌洗液进行病原培养，帮助指导后续抗感染治疗。本组患儿有641例支气管异物经硬支气管镜取出，有32例行纤维支气管镜检查，成功取出异物19例。纪尧峰等[7]研究表明，硬质支气管镜联合纤维支气管镜能进一步提高异物一次取出的成功率。临床上可根据异物种类、位置及周围情况选择不同方法。

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