原发子宫内膜弥漫大B细胞淋巴瘤1例

王光演，郑飞云

（温州医科大学附属第一医院 妇科，浙江 温州 325015）

女性生殖系统的非霍奇金淋巴瘤发生率低，主要发生于卵巢、宫颈，发生于子宫内膜较罕见。弥漫大B细胞淋巴瘤是一种具有高度侵袭性的淋巴瘤，其预后差。现将我院首例原发子宫内膜弥漫大B细胞淋巴瘤1例进行报告并文献复习。

1 临床资料

患者，女，77岁，因“绝经后阴道少量流血1个月余”，于2017年2月入院。已绝经27年，育4-0-0-4，否认血液病既往史。妇科查体无明显异常，肿瘤血指标CA125、CA199、CEA、AFP均正常范围内，宫颈液基细胞学（TCT）和人乳头瘤病毒（HPV）检查未提示异常，阴道B超提示“宫腔内异常回声，约37 mm×25 mm×39 mm偏低回声，探及少许血流信号”，见图1。遂行分段诊刮，病理初检提示“子宫内膜小细胞恶性肿瘤，建议行免疫组织化学检查”，收入院手术。盆腔MRI示：子宫内膜异常增厚呈团块状占位，T1W1低信号，T2W1高信号，DWI明显高信号，提示“子宫内膜癌，侵及子宫壁外肌层”，见图2。腹腔镜下行“次广泛子宫切除+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术”；术后子宫大体观：子宫内膜呈弥漫性增厚，肉色、质地偏硬，累及肌层；术后HE染色提示：小细胞肿瘤（见图3）；术后免疫组织化学结果：Bcl-2（-），Bcl-6（+ + +），CD10（-），CD20（+ + + +），CD3（肿瘤细胞-），CMYC（10%+），Ki67（95%+），MUM-1（+ + + +），P53（-），P63（-），Pax5（+ + + +）,病理确诊“子宫内膜符合弥漫大B细胞淋巴瘤（non-GCB型），见图4。其宫旁、宫颈及盆腔淋巴结均阴性，出院后血液内科就诊，建议化疗，患者家属考虑患者高龄，拒绝化疗，于外院放疗1个疗程。现术后8个月余，随访诉一般情况可，无明显不适。

图1 超声下见宫腔内异常回声，探及少许血流信号，内膜线不清晰

图2 盆腔MRI矢状位T2W1加权像见高信号边界尚清的团块，浆膜层光滑

图3 HE染色（×400）

2 讨论

图4 术后子宫内膜免疫组织化学染色结果（×400）

淋巴结外非霍奇金淋巴瘤可发生于包括心脏在内的全身各器官或组织，其中以胃肠道最常见，原发于女性生殖系统非常少见，主要发生于宫颈、卵巢，而原发于子宫内膜的非霍奇金淋巴瘤更加罕见[1]。发生于女性生殖系统的非霍奇金淋巴瘤，按病理分型绝大多数为B细胞淋巴瘤，以弥漫大B细胞淋巴瘤为主[2]，其临床症状常无特异性，主要为绝经后阴道不规则出血，可能与绝经后女性激素水平发生改变，失去激素周期性变化的支撑，子宫内膜过度增殖有关[1]。因此根据临床表现及体征很难早期明确诊断。诸一吕等[3]对少数几例的原发子宫淋巴瘤的MRI表现进行分析，认为其征象有一定特点，T2W1稍高信号、子宫及宫颈黏膜线存在、巨大肿瘤内多结节灶以及DWI呈高信号为该肿瘤的典型表现。现在研究[4-5]表明18F-FDG（氟脱氯葡萄糖F18）-PET/CT对子宫恶性淋巴瘤的诊断有较高的价值，可在病变部位浓聚，对于明确是否有全身转移有诊断意义。子宫内膜淋巴瘤最终的确诊依靠病理，其HE染色细胞表现多样性，普通病理检查确诊困难，需结合免疫组织化学、流式细胞术。

原发子宫非霍奇金淋巴瘤恶性程度极高、发展快、预后差。弥漫大B细胞淋巴瘤早期易发生转移，若治疗不规范或未予治疗，其生存期可能小于1年[1]，然而正规治疗后其5年生存率仅为10%[6]。美国国立综合癌症网络（national com-prehensive cancer network，NCCN）指南依据免疫组织化学指标（CD10、Bcl-6和MUM-1表达水平）将弥漫大B细胞淋巴瘤分为GCB亚型和non-GCB亚型，其中non-GCB亚型预后明显较GCB型差[7]。此外抗体Ki67高表达提示肿瘤恶性程度高，预后差。本例病例为non-GCB型，Ki67表达水平高达95%，其预后可能比较差。

血液系统的非霍奇金淋巴瘤治疗是以COP（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松龙）、CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松龙）方案为基础的多疗程化疗，但原发生殖系统的恶性淋巴瘤尚无规范化治疗方案。原发子宫内膜淋巴瘤一般首选手术治疗，可行全子宫、双附件、大网膜切除术，术后辅以联合化疗，可有效改善其预后[8]。对于子宫不大的患者，可考虑行腹腔镜手术，术后恢复快。利妥昔单抗是针对CD20设计的靶向治疗药物，利妥昔单抗联合CHOP或COP的化疗方案在治疗弥漫大B细胞淋巴瘤可取得显著疗效。化疗后再放疗，对于弥漫大B细胞淋巴瘤总体生存率无明显改善。对于病灶切除后的复发或者难治性弥漫大B细胞淋巴瘤，自体干细胞移植也是一种有效的方法[9]。本例因患者家属拒绝行化疗，于肿瘤医院就诊后，行放疗1疗程，于术后8个月随访时，一般情况尚可，目前仍随访中。

子宫内膜恶性淋巴瘤发生率极低，无创性诊断缺乏特异性，主要靠病理确诊。目前缺乏有效的规范化的诊疗，治疗上个体差异较大，根治性手术联合妥昔单抗-CHOP化疗是首选方案，但总体预后较差。

[1] 邹雨晴, 赵宏敏, 高建华, 等. 原发性子宫内膜弥漫大B细胞淋巴瘤一例[J]. 中国妇产科临床杂志, 2015, 16(6)： 558-560.

[2] HARIPRASAD R, KUMAR L, BHATLA N, et al. Primary uterine lymphoma: report of 2 cases and review of literature[J]. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195(1): 308-313.

[3] 诸一吕, 钱海峰, 沈健. 原发性子宫淋巴瘤的MRI诊断[J].现代实用医学, 2012, 24(9)： 1038-1039, 1052.

[4] OKUDA T, IJICHIL S, YAMASHITA S, et al. Diagnostic usefulness of FDG-PET/CT in advanced malignant lymphoma of the uterus: report of two cases[J]. Eur J Gynaecol Oncol 2015, 36(6): 737-741.

[5] TREGLIA G, PAONE G, PERRIARD U, et al. An unusual case of diffuse large B-cell lymphoma involving the vul-

va evaluated by 18F-FDG PET/CT[J]. Clin Nucl Med, 2014,39(10): e439-441.

[6] 蒋学风, 杨开选, 彭芝兰, 等. 生殖系统原发性非霍奇金淋巴瘤的临床病理特征和免疫表型检测[J]. 中华妇产科杂志, 2007, 42(4)： 222-226.

[7] 叶子茵, 曹亚兵, 林桐榆, 等. 弥漫大B细胞淋巴瘤免疫表型分型与预后的关系[J]. 中华病理学杂志, 2007, 36(10)：654-659.

[8] 马水清, 白春梅, 黄慧芳, 等. 原发性子宫和阴道非霍奇金淋巴瘤[J]. 中国妇产科临床杂志, 2005, 6(2)： 118-121.

[9] ANAGNOSTOPOULOS A, MOUZAKITI N, RUTHVEN S,et al. Primary cervical and uterine corpus lymphoma; a case report and literature review[J]. Int J Clin Exp Med, 2013,6(4): 298-306.