凶险性前置胎盘96例临床分析

安红敏，王继水，赵天天，张 烨，潘耀平

(山东省济宁医学院附属医院产一科，山东 济宁 272000)

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)是指既往有剖宫产史，本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁下段原剖宫产疤痕处者，伴有或者不伴有胎盘植入[1]。近年来，随着剖宫产率增加及诊疗技术的提高，凶险性前置胎盘的发生率也明显增加[2]，若诊治延误，易致大出血，增加子宫切除率，甚至可致孕产妇死亡[3]。本研究对我院凶险性前置胎盘的临床资料进行分析、总结，分析其临床特点及诊疗措施，以期提高临床诊疗能力。现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象：选取2010年9月～2016年9月山东省济宁医学院附属医院收治的凶险性前置胎盘96例为研究对象。年龄25～40岁，平均(31.5±4.6)岁，孕周28～39周，平均(33.6±3.8)周。凶险性前置胎盘分为两组，即中央型43例(44.79%)和非中央型53例(55.21%)。

1.2诊断标准：凶险性前置胎盘：指既往有剖宫产史，再次妊娠超声诊断为前置胎盘，且胎盘附着于子宫前壁剖宫产手术疤痕处。可在术中再次证实。

2 结果

2.1妊娠结局：凶险性前置胎盘中央型43例，其中胎盘植入21例(胎盘植入率48.84%)，6例为穿透性胎盘患者，术中发现2例穿透膀胱。中央型共切除子宫8例(子宫切除率为18.60%)，其中2例为穿透性胎盘患者，术中短时间出血量超过3 000 ml，合并失血性休克，立即行子宫切除术。其余6例患者为保守治疗无效后子宫切除。凶险性前置胎盘非中央型53例，其中胎盘植入12例(胎盘植入率22.64%)，2例为穿透性胎盘患者，因胎盘植入面积过宽，术中行子宫切除，子宫切除率3.77%。分析凶险性前置胎盘中央型及非中央型两组的前置胎盘植入率、术中出血及子宫切除率，中央型均明显高于非中央型，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1凶险性前置胎盘两组妊娠结局比较

分组例数胎盘植入[例(%)]子宫切除[例(%)]术中出血(x±s，ml)中央型4321(48 84)8(18 60)1860 00±1510 00非中央型5312(48 84)2(3 77)730 00±570 00P值<0 05<0 05<0 05

2.2新生儿结局：2例胎死宫内，94例新生儿中，早产儿62例，3例新生儿因孕周太小，家属放弃抢救死亡，余59例转至 NICU住院后痊愈出院，足月儿32例安返病房，随母出院。围产儿总计死亡5例。

3 讨论

3.1凶险性前置胎盘的发病机制：凶险性前置胎盘是胎盘附着于既往剖宫产子宫切口瘢痕处，多伴有胎盘植入、粘连。其在妊娠女性中总体发生率为 0.017%[4]。但既往有剖宫产史，此次妊娠其发生率可增加5.3倍，提示凶险性前置胎盘与剖宫产手术密切相关[5]。发生机制主要是剖宫产手术会损伤子宫内膜及肌层，切口愈合不良，当再次受孕时受精卵着床则不能形成正常的蜕膜血管，胎盘血供不足，为摄取足够营养，从而刺激胎盘面积不断增大延伸至子宫下段[6]。新式剖宫产后的凶险性前置胎盘发生考虑可能与手术瘢痕妨碍了胎盘在妊娠晚期向上迁移有关[7]。凶险性前置胎盘易合并胎盘植入，多造成严重的母儿并发症。母体并发症主要是易合并止血困难的大出血，是产科常见的急危重症[8]，新生儿的主要并发症是医源性早产、窒息、失血及产伤[9]。本研究中胎盘植入率33.33%，其中中央型前置胎盘并发胎盘植入率高达48.84%，平均出血量达1 900 ml，有2例出血量超过3 000 ml。围产儿死亡5例，存活早产59例。

3.2凶险性前置胎盘的影像学诊断：凶险性前置胎盘易合并大出血、子宫切除，甚至失血性休克、死亡，因此尽早明确诊断，对于评估病情、拟定诊疗方案，具有重要的指导意义[10]。目前，凶险性前置胎盘的影像学诊断主要包括超声和磁共振成像(MRI)，其中超声检查是临床上筛查凶险性前置胎盘的最常用的方法，研究显示，其诊断前置胎盘的检测率达76%[11]。本研究96例患者中，有89例结合病史、体格检查及术前彩超检查诊断为凶险性前置胎盘，后经手术证实，其诊断准确率达92.7%。虽然超声检查简单、易行，但也存在一定局限性。如不能明确胎盘植入子宫肌层的程度，对于浅表植入诊断准确度不高。与超声检查相比，MRI具有分辨率高、成像视野大、图像质量不易干扰因素影响的特点，已成为超声检查的补充手段，是用于诊断有无胎盘植入、判断植入深度、有无周围组织侵入的有力工具[12-13]。本研究中有7例彩超联合MRI检查，在明确诊断的同时，进一步判断胎盘植入范围及有无侵及膀胱。

3.3凶险性前置胎盘的治疗：凶险性前置胎盘的治疗，即终止妊娠，时机需要遵循个体化的原则。因患者常出现产前、产时、产后出血，故应加强重视。对合并有胎盘植入时，指南(2015版)建议延长分娩孕周可改善围产儿结局，推荐妊娠34～36周终止妊娠[14]。但增加产前出血、急症手术和手术损伤风险，故需提供警惕，在制定择期手术计划的同时，应有围手术期的备用预案。术前对于手术的策略与术式，目前尚无明确标准，应遵循个体化的原则，综合分析，及时做出正确判断。术中评估与术前评估同样重要，如子宫下段厚度正常，无明显血管怒张，手术往往相对顺利，当盆腔明显年龄、子宫局部血管怒张、子宫肌层薄弱时，处理子宫应尤为慎重。伴胎盘植入时，处理胎盘方式十分重要[15]。一旦出血汹涌，在应用药物加强宫缩的基础上，可试行血管阻断术(如髂内动脉结扎、子宫动脉结扎等)、子宫压迫缝合术、宫腔填塞和介入治疗等多种方法联合止血[16-18]。对于合并穿透性胎盘植入者，更易出现术中及术后大量出血，术中出血>2 000 ml有子宫切除指征者，建议急诊子宫切除术[19-20]。本研究中两组共有33例伴胎盘植入患者，23例保留子宫成功，有10例因出血及保守治疗无效而切除子宫。

3.4凶险性前置胎盘的预防：随着剖宫产率的增高，凶险性前置胎盘发生率有不断增高趋势，降低发生率重在预防。孕期做好宣教工作，鼓励孕妇阴道分娩，严格掌握手术指征，降低不必要剖宫产率，从而降低凶险性前置胎盘的发生，保障孕产妇生命安全。

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