从动脉结构及血流动力学变化探讨不同血液净化方式对透析中低血压的影响

李转欢，董杰成，张 铿，李 霞，祝立志

(广东省佛山市禅城区中心医院，广东 佛山 528000)

透析中低血压(IDH)是维持性血液透析(MHD)患者血液透析时最常见的并发症之一，发病率高达20%～30%[1]，严重影响了患者的生活质量和预后[2]。而MHD患者心输出量减少、血管收缩功能障碍被证实是IDH发生的最重要原因[3]。经典危险因素并不能完全解释MHD患者心血管病变的高发病率。近年来，其特征性的危险因素如：甲状旁腺激素(PTH)增高[4]、钙磷代谢异常[5]、营养不良[6]、微炎性反应状态[7-8]等，被证实参与MHD患者心血管病变的发生、发展。因此有效控制上述危险因素的水平可能对防治MHD患者心血管病变，降低预期IDH发生率有重要意义。本研究通过探讨不同血液净化方式对IDH患者动脉结构及血流动力学变化的影响，探讨其对IDH的可能防治价值。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组：选择2016年1月～2016年6月在佛山市禅城区中心医院血液透析中心进行维持性血液透析的反复发生IDH患者30例，患者均符合透析中低血压标准[2]：①在血透析时出现低血压的症状(眩晕、视力模糊或抽搐等)；②血液透析前高血压或血压正常者，透析中血压下降≥30 mm Hg(1 mm Hg = 0.133 3 kPa)或血液透析前收缩压<100 mm Hg者透析中血压下降<30 mm Hg。反复发生透析中低血压定义：在研究开始前1个月的观察期间，患者每次透析时出现3次或更多的症状性低血压，并且在50%以上血液透析中都出现，患者经常规措施(调整钠浓度、透析时间、超滤量和服药时间等)处理不能纠正。随机分为三组：HD组，HDF+HD组，HP+HD组，各组均为10例。其中HD组10例，男5例，女5例；平均年龄(52.62±12.68)岁；透析时间(57.02±29.70)个月；原发病：慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病5例，梗阻性肾病0例，高血压肾病2例。HDF+HD组10例，男6例，女4例；平均年龄(51.77±13.60)岁; 透析时间(56.08±30.52)个月；原发病：慢性肾小球肾炎2例，糖尿病肾病5例，梗阻性肾病1例，高血压肾病2例。HP+HD组10例，男5例，女5例，平均年龄(52.58±12.72)岁，透析时间(57.03±30.15)个月；原发病：慢性肾小球肾炎3例，糖尿病肾病5例，梗阻性肾病1例，高血压肾病1例。排除标准：排除合并肿瘤、急性感染、自身免疫性疾病；射血分数<50%、心功能Ⅲ～Ⅳ级(NYHA分级)患者；严重营养不良；透析间期体质量增加过多、有出血性疾病等患者除外。三组性别、年龄、原发病构成、心功能分级、研究开始前患者透析时间、血压、P、PTH、hs-CRP、IMT等指标，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者知情同意。

1.3观察指标：①监测所有病例透析前(透析前休息15 min后，平卧位测量)、透析中(每隔1 h测1次，病情需要时增加监测次数)和透析结束回血前的血压。每次测量血压为连测两次并记录其平均值；同一例患者在入组期间均测同侧上臂血压；在透析过程中血压值若达到低血压标准[2]，则提前结束本例次的观察。透析开始至结束时观察患者的不良反应并记录，并在必要时给予适当处理。②分别于治疗前，治疗24周后结束时于动脉端采取血标本。采用全自动生化分析仪检测P的水平，采用电化学发光法检测PTH；散射比浊法检测hs-CRP。③治疗24周后采用彩色多普勒超声仪测量三组治疗前后患者IMT、Vmax、Vmin、计算粥样斑块发生率及RI的变化：受检者仰卧，从颈根部开始向上逐段连续观察双侧颈总动脉，测量长轴后壁内膜到中膜外面之间的垂直距离为颈总动脉IMT，每侧测定3次，取平均值为IMT。判断标准：IMT增厚≥1.0 mm，粥样斑块：纵轴和图像见同一部位突向管腔的局灶性动脉壁增厚度超过相邻区域的IMT至少50%；RI=(Vmax-Vmin)/Vmax。彩色多普勒超声检查由经验丰富的超声专科医师操作。

2 结果

2.1一般资料：三组性别、年龄、透析时间、原发病等情况差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目HD组HDF+HD组HP+HD组P值例数101010性别(男/女，例)5/56/45/5年龄(x±s，岁)52 62±12 6851 77±13 6052 5±12 72>0 05透析时间(x±s，月)57 02±29 7056 08±30 5257 0±30 15>0 05原发病[例(%)] 慢性肾小球肾炎3(30)2(20)3(30) 糖尿病肾病5(50)5(50)5(50) 梗阻性肾病01(10)1(10) 高血压肾病2(20)2(20)1(10)PTH(x±s，pmol/L)536 70±146 49537 75±147 24540 50±150 70>0 05Hs-CRP(x±s，mg/L)12 80±3 6012 90±3 2012 80±3 80>0 05血钙(x±s，mmol/L)2 35±0 242 23±0 312 33±0 26>0 05血磷(x±s，mmol/L)2 78±0 962 72±0 562 82±0 13>0 05白蛋白(x±s，g/L)32 38±4 3732 12±3 3432 93±3 08>0 05收缩压(x±s，mmHg)135 30±12 30137 20±15 00136 40±13 10>0 05舒张压(x±s，mmHg)73 60±8 0075 70±6 8073 80±7 20>0 05IMT(x±s，mm)14 60±4 0014 80±4 1015 00±3 90>0 05

2.2治疗后三组患者的IDH发生率的比较：HD组共发生低血压512例次占71.1%，其中需采用补液升压药等特殊措施者276例次占38.3%，提前下机者72例次占10%。而HDF+HD组患者共发生低血压148例次占20.6%，其中需采用补液升压药等特殊措施者58例次占8.1%，提前下机者15例次占2.1%；而HP+HD组患者共发生低血压156例次占21.7%，其中需采用补液升压药等特殊措施者62例次占8.6%，提前下机者16例次占2.2%。HDF+HD、HP+HD组IDH的发生率较HD组明显下降(P<0.05)，见表2。

2.3治疗前后三组患者P、PTH及hs-CRP的比较：与治疗前相比，HDF+HD及HP+HD组均能有效清除P、PTH、Hs-CRP(P<0.05)，且与治疗后HD组相比，上述指标的下降差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4治疗前后三组患者颈动脉超声检查结果的比较：治疗后，HD组IMT值、斑块的检出率有增高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)；Vmax、Vmin显著降低，RI明显增高，差异无统计学意义(P<0.05)；而HD+HDF组和HP+HD组颈动脉超声检查情况较前无明显变化(P>0.05)。见表4。

表2各组治疗前后IDH发生率的比较

组别发生IDH未发生IDH合计IDH发生率(%)HD组51220872071 1HDF+HD组14857272020 6HP+HD组15656472021 7合计8161344216037 8

组别P(mol/lL) 治疗前 治疗后 PTH(pg/ml) 治疗前 治疗后 Hs-CRP(mg/L) 治疗前 治疗后 HD组2 78±0 962 56±0 11536 70±146 49532 13±136 0212 8±3 613 1±3 6HDF+HD组2 72±0 562 14±0 75①②537 75±147 24257 70±99 54①②12 9±3 29 5±3 7①②HP+HD组2 82±0 132 16±0 52①②540 50±150 70240 30±102 92①②12 8±3 88 9±2 7①②

注：与同组治疗前比较，①P<0.05；治疗后与HD组比较，②P<0.05

组别平均IMT(mm) 治疗前 治疗后 Vmax(cm/s) 治疗前 治疗后 Vmin(cm/s) 治疗前 治疗后 RI 治疗前 治疗后 斑块检出率(%)治疗前治疗后HD组0 92±0 241 02±0 2547 26±15 2340 02±14 21①13 02±5 629 27±4 02①0 72±0 320 80±0 56①54 459 5HDF+HD组0 93±0 210 94±0 2046 97±16 4044 98±15 8812 80±4 9711 85±4 970 73±0 3230 76±0 2553 955 2HP+HD组0 92±0 280 95±0 2547 55±15 9045 03±15 9013 23±7 9711 98±7 970 72±0 380 75±0 3754 156 3

注：与同组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

IDH严重影响了MHD患者的生活质量和预后。Shoji 等的研究结果[9]表明，IDH不仅影响机体主要器官的供血，而且IDH的频繁发生可使透析中断或提前结束，导致透析不充分性、水钠潴留，是增加血液透析患者死亡率的独立危因素。因此，降低IDH的发生率对改善血透患者的预后有着重要意义。引起IDH常见病因包括：①干体质量设置过低、超滤过快而引起有效血容量绝对或相对不足；②血管收缩功能障碍：血管结构的变化导致其顺应性下降，自主神经功能紊乱等；③器质性心脏病；④透析液钠浓度过低或机温过高；⑤药物影响，如降压药。本研究在剔除透析参数不合理设置、药物、心功能异常等因素的影响下，仍能观察到较高的IDH的发生率，一方面考虑与本实验所选对象为反复发生IDH患者有关外，另一方面提示我们，对反复发生IDH的患者，除设置合理的透析参数(合理的超滤量及速度、透析温度、采用序贯透析[10-12]、高钙透析液透析[13]、高-低钠结合阶梯式超滤曲线[14]等措施等)外，更应关注MHD患者反复发生IDH的根本原因—心血管结构破坏和功能障碍引起。在透析过程中，随着水分的清除，机体通过收缩外周血管拮抗由超滤脱水所致的循环血量减少，维持一定的有效血容量[15]，若患者血管硬化，加之自主神经调节功能减退，则容易出现IDH。因此控制MHD患者血管病变的危险因子，对减少IDH的发生率有重要意义。

MHD患者的血管病变主要包括动脉粥样硬化和血管钙化。①动脉粥样硬化主要发生于动脉的内膜层，可使血管管腔狭窄，血流量减少，血管堵塞进而引起组织器官缺血。②血管钙化在MHD患者出现早而且广泛，主要发生于两个发生部位：内膜钙化和中膜钙化。前者发生于脂质条纹期后，为小而弥散分布的羟基磷灰石晶体钙沉积。后者也称Monckeberge钙化，其发生不依赖于内膜钙化和粥样硬化，其特点是在脂质沉积的环境中，炎性细胞浸润参与下，线性沉积的羟基磷灰石钙结晶出现在动脉中膜的弹力层[16]。它和内膜钙化有所区别，其结果并不堵塞血管腔，而是通过降低血管顺应性，导致血管内血流动力学的异常[17]。现在大多数认为影响MHD患者血管钙化的因素是错综复杂的，除了与传统因素(年龄、高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症)有关以外；还包括非传统因素即钙磷代谢紊乱、慢性炎症、继发性甲状旁腺功能亢进、氧化应激等。而近年多项研究已证实，HDF+HD、HP+HD比普通HD能更有效清除P、PTH、hs-CRP等MHD患者血管钙化的危险因子[18-21]，因此我们推测，使用HDF+HD、HP+HD治疗方式可能对防治IDH的发生有帮助。而本研究结果亦证实，采用三种血液净化方式治疗IDH患者24周后，HDF+HD、HP+HD组患者P、PTH、Hs-CRP水平均降低(P<0.05)，IDH的发生率较HD组明显下降(P<0.05)，IDH的相关症状有所改善，这为IDH的防治提供了独立于传统方法以外的另一可行方法。

本实验结果亦提示，治疗后HD组患者IMT、斑块的检出率均有增高趋势(P>0.05)，且Vmax、Vmin显著性降低，RI明显增高(P<0.05)，提示普通HD并不能有效延缓MHD患者动脉血管病变的进展及降低IDH的发生率。而HDF+HD、HP+HD组虽没从根本上逆转IDH患者以IMT、斑块检出率为指标的血管结构损伤，但却较HD组稳定了以Vmax、Vmin、RI为指标的血管血流动力学的变化，虽在观察时间内暂未观察到显著性差异(P>0.05)，考虑与本研究样本量低，观察时间较短有关，延长实验时间是否能观察到统计学差别，尚需要多中心、大样本的临床研究来明确。另外，通过本研究观察到：①MHD患者在尚未出现明显动脉IMT增厚及粥样斑块增多之前，就可出现血流动力学稳定性的下降，导致IDH的发生。这可能与MHD患者普遍存在钙磷代谢紊乱、慢性炎症、继发性甲状旁腺功能亢进等血管钙化的高危因素，易导致血管内血流动力学的异常有关[17]。这提示我们对于存在钙磷代谢紊乱等血管钙化高危因素的MHD患者，为发生IDH的高危人群，需早期加强监测及干预。②本研究在剔除透析参数、药物、心脏功能异常等因素的影响下，仍能观察到较高的IDH的发生率，考虑：①除血管因素导致血流动力学改变引起外，不排除自主神经功能紊乱导致血管收缩功能障碍有关；②虽然本实验入选对象为射血分数>50%患者，但不排除射血分数正常的心力衰竭患者的存在[22-23]，表现为静息时左室收缩功能正常，但舒张功能障碍，行血液净化时随着血流动力学和血浆渗透压的迅速改变，可引起心脏收缩或舒张功能障碍，从而导致本实验观察到较高的IDH发生率。

综上所述，HDF、HD+HP的应用可有效降低IDH患者钙磷代谢紊乱、慢性炎症、继发性甲状旁腺功能亢进等血管钙化的危险因素，改善患者血流动力学的异常，是降低IDH发生率的有效途径，值得推广。

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