《针灸大成》灸法临床经验探讨

王道均陈峰周斯琪

1 浙江中医药大学第二临床医学院浙江杭州310053

2 浙江省嘉兴市第一医院浙江嘉兴314000

3 安徽中医药大学安徽合肥230038

明代杨继洲所著《针灸大成》十卷，包含容括了关于针灸理论操作的各个方面，内容丰富详实，见解客观精辟，其中很多内容依然值得当今临床学习与借鉴。以下就《针灸大成》中关于灸法的内容作一探讨。

1 灸法的选穴方法

1.1 辨证选穴，脉理为要：杨氏在《针灸大成·治症总要》篇中有98条条文对疾病的病因病机作出分析，在治疗上先辨证后列出针灸处方，如在头痛篇中将头痛分为“正头大痛”“偏正头风”“头风目眩”“头风项痛”“醉头风”五种证型，根据证之不同选择不同的主治穴位，又依据患者的兼病随证添加治疗穴位，从而做到了“法随证立，穴随法定，随证变通”[1]。《针灸大成·医案》“张靖宸公夫人”一案中，张夫人崩漏不止，其有发热、骨痛、周身烦躁等病重症状，杨氏“诊脉六数”做出诊断：患者本是外感，却被误用寒凉药物致此。于是予患者服羌活汤，而后身热退去，其余不适症状也得以缓解。由于患者元气尚未恢复，遂加用灸法，灸膏肓、足三里，此二穴可以温阳护胃，扶助正气以扶正祛邪，而后痊愈。故杨氏在此案中论有“凡医之用药，须凭脉理”，由此可以看出杨氏在临证治疗中注重脉理，并主张通过探究脉象推断病症本质及其来源，为查明病因病机及决定治法治则提供较为可靠的依据。

1.2 精简选穴，善用特定穴：《针灸大成·头不可多灸策》有言：“不得其要，虽取穴之多，亦无以济之，苟得其要，则虽会通之简，亦足以成功。”杨氏认为，穴位选择不在多，而在于针对病因病机选择相应的穴位，少而精。故其在《针灸大成》采用针灸治疗的29例医案中，有14案仅选取了一或两个穴位，如在《针灸大成·医案》所载“虞氏膈气、羸瘦”案中，杨氏仅取了气海和膻中两穴，气海为奇经八脉之任脉经穴，能固精益肾，培补元气；膻中穴为八会穴之气会，心包募穴，可缓和疏解气机。此二穴一补一疏，甚为精妙。杨氏在《针灸大成·穴有奇正策》中云：“圣人之定穴也，有奇有正穴者……而定穴兼夫奇正，尤智巧之所存。”其多主张使用特定穴，有针对性地治疗。杨氏针灸医案中共选用27穴，多选门、海、俞、募、原、络、交会穴，其中五输穴6穴(合谷、中冲、曲池、足三里、照海、列缺)，络穴3穴(鸠尾、长强、内关)，募穴3穴(中脘、膻中、章门)，背俞穴3穴(心俞、肾俞、肺俞)，其他12穴(气海、风市、阴市、环跳、膏肓、食仓、印堂、绝谷、手三里、巨髎、俞府、肩髃)。

1.3 循经选穴，对应病位：杨氏注解《标幽赋》中提到“速效之功，要交正而识本经”，在针灸临床治疗中，选择正确有效的经络是取得快速准确疗效的关键。《针灸大成·医案》“滕柯山母患手臂不举”案中，杨氏辨此症为痰阻经络之痹症，其脉沉滑，并伴背部恶寒而体感倦困之症，诊其病位在肺、胃、肠，故三经同治，选取肺经背俞穴理肺化痰，大肠经合穴曲池疏通大肠，调和气血，胃经合穴足三里健脾祛湿化痰，使痰去络通而愈。另有“户部尚书王疏翁”一案，患者痰火炽盛，伴手臂疼痛难伸。杨氏了解疾病本质，辨证为肺络不通，应疏通手太阴肺经，并祛除手阳明大肠经痰湿，因此选择针刺肩髃和灸肺俞穴的疗法，治愈了患者。此外，杨氏总结祛除腹部疾病，可灸足三里；治疗头部眼部疾病，则灸合谷；手臂部疾患取肩髃、曲池等，为不同病位的疾病选穴作出参考。

1.4 近部取穴与远端取穴结合：近部选穴是在病变局部或附近选取相关穴位的方法，而远部选穴是在病变部位所属和相关的经络上，距病位较远的部位选取穴位的方法，分别体现了“腧穴所在，主治所在”和“经络所在，主治所及”的治疗规律[2]。《针灸大成·医案》“三郎患面部疾”案中，杨氏诊断之后予针刺巨髎、合谷等穴位，而后加灸足三里，得获痊愈。本案中，巨髎是足阳明胃经行于面部穴位，位在面部，属局部取穴；合谷为手阳明大肠经原穴，其位于手背，为远端取穴；足阳明胃经多气多血，艾灸胃经合穴足三里，其位在小腿外，属远端取穴，此穴可生化气血而上荣于面，故能使面疾获效。

2 灸法操作要点

2.1 合理选择施灸壮数：在施灸壮数的选择上，杨氏提出应根据施灸部位和病情不同而灵活选择。《针灸大成·头不可多灸策》中载根据穴位所在部位肌肤的厚薄，结合病情变化，指出井穴、面部穴和督脉经穴不宜多灸，腹、背、四肢部穴则宜多灸。《穴有奇正策》指出人的肌肤有薄厚之分，有深浅之分，因此施行灸法不可一概而论。医生应该根据不同的患者，依据病情变化而施用不同的灸法，这才是“圣人望人之心也”。此外，杨氏列举出了需要特别注意施灸方法的穴位，肌肉单薄的穴位“手太阴少商”不适宜重灸，足厥阴肝经的章门则需要重灸；“灸不可不及”应该重灸，如果灸之不及则可能会引发气血壅滞。多灸容易导致伤身的穴位有：承浆、脊中、少冲、涌泉；而背部的膏肓，腹部的中脘穴，足三里和曲池穴，与章门穴一样，适合多灸。与此同时杨氏还提出应依据病情选择施灸壮数，遇到特殊情况，应该随机应变。如《针灸大成·医案》中“公子箕忽患惊风”病情十分危重，杨氏灸中冲、印堂、合谷等穴位，每穴都有几十壮之多，才使患者病情缓解。杨氏认为，当下病情如果按照古法只灸三五壮就停止，便不会有疗效，故医者应当根据病情轻重选用合适的灸量。

2.2 依穴位定体位：杨氏认为在灸法操作时，于施灸之前要明确穴位所在，依据穴位选择适合的体位，做好准备，并提出在施灸过程中要注意保持体位固定，以防灼伤。《针灸大成·灸法》引用《千金方》的观点：“凡灸法，坐点穴则坐灸，卧点穴则卧灸，立点穴则立灸。”认为施灸时应该按照穴位的分布选择合适的体位。操作时身体舒展平直，不要倾侧，因为不当的体位会影响穴位施灸，伤害到皮肤。

2.3 施灸有序：对于施灸顺序有较多的考究，杨氏认为施灸时应该遵循相应的顺序，不仅要考虑施灸部位，还要考虑刺激量的多寡等因素。《针灸大成·炷火先后》指出施灸顺序：应先灸阳面后灸阴面，即从头部左侧开始向下，然后再从头部右侧向下施灸。之后又有补充：先灸上部，后灸下部，先灸施灸量少的部位，后灸施灸量多的部位，依次增加，施灸顺序应审慎。

2.4 巧施灸法：《针灸大成·卷九》中提到了施灸时具体的补泻方法，总体上以虚补实泻为纲领，遵循中医基础理论原则，虚损补而气盛泻。行灸法补法时，不可吹灭艾火，静待艾火自然熄灭，随即紧按施灸穴位，无使经气外泻；而施泻法时，则要鼓吹点燃的艾火，使其加速燃烧，以使邪气外泻。灸寒热之法杨氏采用了《素问·骨空论》中的理论：先灸大椎，然后灸绝骨，依据年龄大小选择施灸壮数，一岁灸一壮，每多一岁而多灸一壮。视背俞陷者灸之，臂肩上陷者灸之，两季肋之间灸之，外踝上绝骨之端灸之，足小趾次趾间灸之，腨下陷脉灸之，外踝后灸之，掌束骨下灸之，脐下关元三寸灸之，毛际动脉灸之，膝下三寸分肉间灸之，足阳明跗上动脉灸之，巅上一穴灸之。杨氏在临床上对于不同的病症，采用了不同的灸治手法，从而达到补气益血，散寒祛邪，扶正固本等功效，同时也是其精于临床，善于辨证论治的体现。

3 灸法的适用范围及灸后调摄

3.1 适用范围：灸法的刺激因素、作用方式和操作方法在临床应用上有其特点，因此灸法的临床适用范围也有其侧重之处，擅长治疗虚寒病证及预防保健之用，《针灸大成》中适用灸法治疗的病症广泛，含括内外科杂病，同时也常作为协同治疗手段应用于治疗中。

3.2 灸后调摄：《针灸大成·灸后调摄法》指出“灸后不可就饮茶”，因为饮茶可能会解艾灸之火气，灸后立刻进食则可能阻滞精气，应该等一两个时辰再进食；“入室静卧，远人事，远色欲，平心定气，凡百俱要宽解”，则为灸后应保持平和的心态，尤其禁忌大怒、大劳、大饥、大饱、受热、冒寒。食品方面需要禁忌生冷的瓜果。建议食用“淡养胃之物，使气血通流，艾火逐出病气”，肥甘厚味不宜食用，因为“若过厚毒味，酗醉，致生痰涎，阻滞病气矣”，新鲜的鸡羊鱼肉等，虽然能发火有助施救疗效，但只能在灸后的头十几天，半个月以后就不宜食用了，等等。大体来说，施灸后忌情绪剧烈波动，忌强烈的冷热刺激，忌过饥、过饱、饮茶、饮酒、食用辛辣油腻之物。

4 小结

《针灸大成》中指导灸法临床应用的思想和中医核心思想不谋而合，即辨证论治与整体观念，杨氏在灸法治疗中将人作为一个整体，以辨证论治为本，以标本缓急为用。他强调辨证选穴，谨守病机，注重施灸顺序和灸量大小，根据施灸部位及患者的病情等因素决定，同时注重灸前灸后的养护调摄问题，整体与辨证的契合，充分体现了杨氏先进的临床理念。

[1]张锦平.《针灸大成》杨氏临证选穴规律探讨[J].中国中医药现代远程教育，2012，10(4)：34-35.

[2]杜元灏.针灸治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2017：23.