范文甫活血化瘀法治疗温病经验

乐斯婳 林友宝 陈洪宇

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053 2 浙江省宁波市海曙区西门望春社区卫生服务中心 浙江 宁波 315000 3 浙江省温州市人民医院 浙江 温州 325000 4 浙江省杭州市中医院 浙江 杭州 310007

范文甫（1870—1936），字赓治，晚号文虎，浙江鄞县（现宁波海曙）人。行医四十余载，初擅疡伤，继专精内科，临床擅于治寒，亦长于治温。处方用药，审慎果敢，不拘常格。

外感热病中，活血化瘀法常用于治疗温病的各种瘀热互结证。《金匮要略》载“热之所过，血为之凝滞”，指出热邪是导致血瘀的原因之一。而医界开始广泛重视活血化瘀法的运用，乃始自清代温病学说的发展。叶天士《温热论》提出“入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”，指出温热之邪深入血分，治疗当凉血与活血并重。范氏认为血瘀主要有三种不同的病机：气虚、血热互结、痰瘀同病，因而治法亦异[1]。温病中活血化瘀法的运用策略，范氏推崇叶天士及王清任，亦有自己的独到见解。现据其医案，阐述如下。

1 风温身痛，佐以活血止痛

部分医家认为瘀热贯穿温病的始终，各个阶段均可运用活血之品。而范氏认为，温病尚在气、卫，未及营血者，当宜轻清为主，可根据病情适当佐以活血药。此时的活血化瘀药，范氏一般选用桃仁等药性平和且入肝经之品，取其调畅血脉，通经止痛之意。

如治：陈师母。风温内热，干于经络，面部浮肿，通体疼痛，热迫下利。炙鳖甲、麻仁、杏仁、桃仁各9g，生石膏、小生地、鲜水芦根各24g，生甘草3g[2]。

“风温者，初春阳气始升，厥阴行令，风夹温也”。本案中风温之邪由卫入里，气分热炽，当有发热、口干等症。风温犯肺，肺失通调，津液失布，故面部浮肿。热邪干于经络，经络瘀阻，不通则痛，故见通体疼痛。范氏用俞氏清燥救肺汤加减，方中生石膏、杏仁清热宣肺，通调水道；生地、鲜水芦根清热生津；麻仁、鳖甲养阴润肺；佐以桃仁，活血祛瘀通滞止痛。患者遍身疼痛，鳖甲可息内风，配合芦根、石膏、杏仁、桃仁等亦有豁痰止痛之功。

2 热入营血，直须凉血散血

温病由表入里、由气入血，在营血分的病机病理主要为热伤营血、动血耗血、瘀热内阻。故活血化瘀法在营血分证的治疗中有着重要的地位。范氏此时往往重用活血祛瘀药，并常将多种活血药配伍，相须为用，增强疗效。范氏将斑点、出血作为重用活血化瘀法的辨证要点。温热炽盛，或失治误治，热入营血。营血受热，上扰心神，则见谵语；热伤血络，故见斑点；热迫血妄行，则致窍道出血。

如治：陈君。温热日久内陷，身热神昏，谵语烦躁，涩脉见于关下，细按之觉沉数。唇焦，牙齿缝中出血，舌黑而焦，有横裂纹起芒刺，鼻血出多量。热结旁流，下利清水，又有宿粪。奈何？唯有急下以存津，以希生机。炒枳壳、川朴各6g，生大黄、元明粉各9g，麦冬、元参各12g，大生地24g。二诊：服前方此刻得下三次，脉象已出不少，唇亦转红，颇有生机。但邪热内陷，一时不能解，仍当守法[2]。

本案为气营两燔，阳明腑实，损络迫血。且脉沉涩数，真阴耗伤之象。范氏以大承气汤合增液汤，泻热生津，釜底抽薪，急下存阴。药后大便已下，唇舌黑焦已去，但谵语未除，满口有血，此为热入营血，迫血外溢，而血妄离经则为瘀，瘀热互结。血瘀不去，则新血不能安行无恙。继续守前法治之。

又如治：钟某。昨日用下药，得下利，阳明热郁，无从出路，于法亦是。今脉不振指，其元神觉不支，热入血分，炽而不减，正不胜邪，将何施治？念其尚能吃药，检其身上有斑点发出，从血分治之，以希万有一生之望。当归、赤芍、桃仁、红花、炙甘草、大生地、连翘、葛根、柴胡、炙鳖甲、麦冬、天花粉[2]。

患者温病下后，邪热不减，正气亏虚，正不胜邪。范氏检其身上有斑点，故从血分治之，方用王清任解毒活血汤加减，当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，配以鳖甲、花粉等兼奏扶元养阴之效。此案提示：血分证运用凉血活血法，识证关键在于皮肤斑点的有无。

3 邪伏于里，应当解毒活血

伏气温病包括春温、伏暑等，与新感温病不同之处在于初起即有里热症候。其发病多急暴，病势多危重，病情多反复。伏气温病因伏邪内发所致，故其由里达外者顺，深陷于里者逆，以解毒活血为治疗大法。

如治：梅亭。伏邪化热，热甚，神识不清，此乃冬不藏精所致。方拟解毒活血汤。生地黄12g，赤芍、连翘各9g，柴胡、生甘草各3g，枳壳、葛根、红花各4.5g，桃仁、当归各6g[2]。

起病即见热邪炽盛、神识不清等气营分证，为伏邪温病。范氏用解毒活血汤治疗。解毒活血汤出自《医林改错》，原治瘟毒吐泻初起。范氏用其治疗伏气温病，方中生地清热凉血滋阴；当归、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀；连翘、葛根、柴胡透热达表，清热解毒；少佐枳壳行气，以助活血；生甘草既清热解毒，又可调和诸药。全方共奏清热解毒，凉血活血，透热外达之效，是范氏治疗伏邪温病的独特方法。此方清热与活血并重，因热伏于里，气营不畅，热壅血滞，血受热灼，煎熬成块，瘀热互结。《金匮要略》曰“诸病在脏欲攻之，当随其所得而攻之”，故清热解毒化瘀并用，佐以宣透之品，使营和气畅，使伏邪外透。

4 温疫痘疹，兼用活血化瘀

温疫每有斑疹。斑者，平于皮肤，触之不碍手，压之不退色；疹者，高于皮肤，触之碍手，压之色退。斑疹均有热入营血，动血灼络所致。但又有不同，有“斑出于阳明，疹出于太阴”之说。认为斑由阳明胃热而发，疹因肺受风温而出。其对应治法为治斑宜清胃泻热，凉血化斑；治疹宜宣肺达邪，清营透疹；斑疹同发，则以化斑为主，兼以透疹。

如治：杨师母。壮热烦躁，目赤唇干，喘咳气粗，疹点隐隐，出而不畅。川芎、葛根、丝瓜络、红花各9g，生甘草、蝉衣各3g，麻黄4.5g，生石膏18g。二诊：疹见而不多。疹以出为顺，仍宜透解。桃仁24g，红花、当归、生大黄、葛根、赤芍各9g，炒枳壳、柴胡各6g，小生地15g，生甘草3g。三诊：已瘥[2]。

前人认为“麻为阳毒，以透为顺”，有“麻不厌透，麻喜清凉”之论。在治疗上，初期以辛凉透表，清热解毒，后期以养阴清热为指导原则。范氏据王清任经验，认为疱疹、皮疹、斑疹均是“瘀血滞于血管”，宜兼用活血化瘀之品，如川芎、赤芍、桃仁、红花等。患者系成人患麻疹，疹出不畅，并见高热喘咳，烦躁口干，此为热毒炽盛，热入气营。初诊用麻黄、蝉衣、葛根解表透疹，生石膏清肺胃蕴热，麻黄辛温助热，丝瓜络、川芎活血通络，生甘草清热解毒，诸药共奏透疹清热，活血解毒之功。二诊疹见而不多，盖疹以出为顺，故范氏易方，用王氏解毒活血汤加减，凉血活血，解毒透表。此案用活血化瘀之品以助解毒透疹，并用麻黄宣肺透表，此乃范氏独特经验。

5 小结

范氏以皮肤斑点、出血的有无，神昏谵语的有无，以辨邪热是否在营血分。热入营血，以清热凉血与活血化瘀并举。对活血化瘀法在热病中的运用，范氏有其独特经验，如认为温病伏邪宜解毒活血汤清热解毒，凉血和营，透热外达；麻疹发之后，当用发表兼解毒活血之品。对活血化瘀药物，范氏运用亦十分灵活，以桃仁、红花最为常用，当归、赤芍、川芎等品亦较高频次地出现在配伍中。剂量选用，张弛有度，如桃仁轻者仅6g，重者则用至24g；红花轻者4.5g，重者可用至9g。因此，范氏在温病中运用活血化瘀法的治疗临床经验值得我辈借鉴。

[1]沈仲圭.范文甫学术经验专辑评述[J].吉林中医药，1983(4)：43-44.

[2]浙江省中医药研究所，浙江省宁波市中医学会.范文甫专辑[M].北京：人民卫生出版社，1982：64，67，69，87.