张大宁治疗慢性肾炎经验

2018-01-18赵亚

浙江中医杂志 2018年5期

赵亚

天津市中医药研究院附属医院天津 300120

张大宁教授出生于中医世家，是第二届“国医大师”，首批享受国务院特殊津贴专家。长期从事肾脏病医疗、教学、研究工作，广集众医家之长，反复钻研经典，笔耕不辍，师古而不泥古，不断总结完善对肾脏疾病的认识，形成治疗慢性肾炎的独特理论。笔者师从张教授门下10年，亲聆教诲，现将其相关经验择要介绍如下。

慢性肾小球肾炎，简称慢性肾炎，是由多种病因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病，临床上以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为特征。蛋白尿被认为是慢性肾炎肾损害进程中的独立危险因素，控制蛋白尿可延缓疾病的进展［1］。慢性肾炎相当于中医学中水肿的部分证型［2］。蛋白尿，与中医之“精气”“清气”“精微”的概念相似，其既是慢性肾炎的主要临床表现，又是慢性肾炎的诊断依据。长期蛋白尿可促进肾小球硬化、肾间质纤维化及肾小管萎缩，加快慢性肾炎的进程。

1 肾虚血瘀是基本病机，湿热是重要的病理特征

张大宁教授认为慢性肾炎的基本病机为“肾虚血瘀”，提出“肾虚血瘀”是多种慢性肾脏疾病在某一特定时期的共同病机，是各类疾病共性的表现，即疾病的非特异性反应[3]。蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，相当于中医学的“精气”“精微”。《素问·六节藏象论》记载：“肾者，主蛰，封藏之本，静之处也。”李东垣说“肾无实证”，肾虚是肾病的基本病机。慢性肾炎是肾本脏疾病，肾虚是其发病关键，“久病及肾”“久病致瘀”，可见肾和“瘀”在病理上密切相关。肾中阴阳气血的不足均可导致瘀血的产生，肾气亏虚，水湿停聚，气血运行不畅，而成瘀血。“离经之血为瘀”“寒凝为瘀”“血受热则煎熬成块”“湿热熏蒸而为瘀”。慢性肾炎患者，肾小球毛细血管内皮细胞增生，血小板聚集，导致毛细血管栓塞，肾小球基底膜增厚，肾小球玻璃变性及纤维化，肾小球萎缩，此类肾小球病变与中医“瘀血”名称各异，实质相同，符合中医微观辨证对于瘀的认识。张教授指出瘀血阻滞能影响肾脏开合功能，肾失开合，也就是说肾脏只开不合，造成蛋白漏出，导致顽固性蛋白尿。

朱丹溪云：“六气之中，湿热为病，十常八九。”吴崐在《医方考》中说：“下焦之病，责于湿热。”肾居下焦，在肾脏病中湿热极为普遍。外感六淫，饮食失调，劳倦内伤，情志不畅等病因均可导致肺失宣肃、脾失健运及肾失气化，结果水液代谢失调，使湿邪内生，内蕴日久化为湿热，素体偏热可使湿从热化[4]。此外，激素及免疫抑制剂的长期应用，抑制细胞免疫，减弱机体抵抗力，易助火劫阴，耗气伤津，致气阴两虚，阴虚易蕴热，气虚易生湿，便成湿热。湿热胶着，黏滞难化，导致肾失封藏，蛋白不断漏出。慢性肾炎湿热证患者病情反复多变，迁延日久，缠绵难愈，无不是湿热致病的特性所决定的。

2 诊疗思路与方法

综合以上认识，张教授认为“补肾活血”为基本治法，并根据具体病情辨证论治，分清主次，其诊疗思路有以下几个方面。

2.1 注重扶正固本：由于肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本要得到后天之本的不断的补充，脾虚日久必然导致肾虚。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，肾气足则精气内固。慢性肾炎病程日久，势必耗伤肾气，肾气亏虚，容易导致蛋白精微下泄于尿中。因此，补肾、健脾、益肺之法，即培补正气是治疗关键，扶正固本可平衡阴阳，调理气血，增强机体抗病修复能力，同时调整机体免疫功能，预防外邪入侵，减少病情反复，即“正气存内，邪不可干”。

2.2 化瘀贯穿始终：慢性肾炎水湿停聚，气血循环不畅，渐致肾脏瘀血，气血瘀滞又可加重水液代谢障碍而成水肿，造成恶性循环，瘀血存于慢性肾炎的全过程。现代药理医学表明，慢性肾炎是一种肾脏弥漫病理改变，在肾脏疾病中都存在不同程度的高凝状态，这和中医理论是吻合的。张教授治疗慢性肾炎，活血化瘀贯穿始终。常用分为两类：一类是大剂量应用川芎、丹参、赤芍等，能局部调整肾脏循环，扩张和改善肾血管，提高肾血流量；二类是药力峻猛的三棱、莪术破血祛瘀，行气活血，可荡涤脏腑经络的瘀滞。

2.3 湿热缠绵为患：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”，从而决定了本病的缠绵难愈，反复迁延。湿热不除，耗伤正气，则病情愈难缓解。随着现代中医对慢性肾炎的研究逐步深入，越来越多的学者发现慢性肾炎的发病与湿热密切相关[5]。张教授认为，湿热留恋是肾性蛋白尿反复发作迁延不愈的重要因素，有“湿热不除，蛋白尿难消”之说。

2.4 不忘调理脾胃：脾胃地处中州，为上下交通，气机升降之枢，且为后天之本，与其他脏腑关系密切。先贤云“肾，水也，脾土治之”“肾气若壮，丹田火盛，上蒸脾土，脾土温和，中焦自治”，从临床表现及病因病机上，本病和脾肾病变有关。由于患者经过了较长的患病阶段，往往有正气亏损的一方面，不宜人参之类骤补，以防留邪。张教授以健脾之法缓图，健脾补中，健脾渗湿，因脾健则气充，阴血生化有源，防苦寒太过伐胃伤阴。另外本病多内生湿浊，惟土能制之，调理脾胃可散精微而运湿浊，契合慢性肾炎本虚标实的病机。

2.5 祛邪谨防反复：慢性肾炎患者由于正气不足，表卫不固，易出现上呼吸道感染、慢性咽炎，诱发蛋白尿反复加重。临床上可见病人因外感不愈而尿蛋白不消，或是肾炎常因外感而复发。张教授辨证求因，采用疏风清利之法，常用金银花、连翘等，可使表证得消，蛋白尿得清。

3 特色用药

3.1 黄芪：黄芪为张教授常用，取“虚者补之使之通”之意，且用量大，常在30～90g之间。张教授极为重视益气和行气在慢性肾炎中的治疗作用。气为血帅，气滞则血瘀，气虚亦可血瘀，《珍珠囊药性赋》记载：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸症不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；……活血生血……五也。”近年来研究发现其利尿作用可能与改善肾脏血流灌注有关。另外，黄芪可以增加肾小球滤过率和肾脏血流灌注量，改善大鼠体内的氧化应激状态［6］。

3.2 土茯苓、荠菜花：慢性肾炎在治疗上应标本兼顾，攻补并施，在补肾活血的同时，必须配合清湿热、利水毒之品，才有利于病情的逆转。张教授善用土茯苓正合此意。土茯苓味甘淡平，归肝胃经，为“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，能正化湿浊而使之归清，精微固藏，尿蛋白可消除，且土茯苓“败毒祛邪不伤元气”[7]。文献报道土茯苓有免疫抑制作用，可通过影响T淋巴细胞释放因子的炎症过程从而选择性抑制细胞免疫［8］。荠菜花性平，味甘，有清热利水止血作用，常用于肾炎热甚而以血尿为主者。张景岳谓，“湿热所乘，不便于温补者，此当逐去湿热亦有速效”。

3.3 茯苓、茯苓皮：二者味甘，性平，同具有利水渗湿作用。茯苓为利水渗湿常用药，药性平和，利水而不伤正，其健脾之功，亦是其利湿之结果。茯苓皮为茯苓菌核的外皮，性味同茯苓，其利水消肿优于茯苓。《本草求真》云“茯苓，最为利水除湿要药，书曰健脾，即水去而脾自健之谓也”。现代研究认为二者均有明显的利尿作用，作用机理主要是抑制肾小管对水、电解质的重吸收［9］，为治疗肾炎水肿的要药。临床可辨证应用。

3.4 丹参、川芎：血瘀贯穿慢性肾炎的始终，补肾活血之法重在活血化瘀。《本草便读》：“丹参，功同四物，能祛瘀生新。善疗风而散结，性平和而走血。”张教授认为其改善血运，祛瘀通络，凉血消痈，寓补于消，配伍川芎辛温升散，活血行气祛瘀，为血中气药，散寒止痛。现代药理认为丹参具有改善外周循环障碍及抗凝作用，对肾功能有保护作用。动物实验表明，黄芪、丹参合用可保护肾小管上皮细胞，减轻肾间质炎症浸润，抑制纤维化［10］。