守正出新的浙江伤寒学派*

陈永灿 马凤岐 白 钰

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310007

1 旨遵《内经》，以经解义

1.1 旨遵《内经》，倡六经经络说：朱肱根据《素问·热论》中有关外感热病的内容，首倡六经经络说，认为伤寒六经就是足三阳、足三阴六条经络，是辨病位之纲。如《素问·热论》云：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强；二日阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也；三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋……四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干；五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。”朱肱则结合临床经验，对此发挥道：“发热恶寒，头项痛，腰脊强，则知病在太阳经也；身热目疼，鼻干不得卧，则知病在阳明经也；胸胁痛耳聋，口苦舌干，往来寒热而呕，则知病在少阳经也；腹满咽干，手足自温，或自利不渴，或腹满时痛，则知病在太阴经也；引饮恶寒，或口燥舌干，则知病在少阴经也；烦满囊缩，则知病在厥阴经也。”他指出《伤寒论》三阴三阳学说是从《素问·热论》的理论发展而来，并据此提出六经纲要，认为六经为病乃足三阳、足三阴经络为病。朱肱对此六经学说的研究，后世多数医家都认为是最早的，实开诸家六经纲领学说之先河。

1.2 以经解义，注《金匮要略》文：徐彬在《金匮要略论注》中对《金匮要略》条文进行注释时，经常引用《内经》中的原文，追本溯源，以经解义。如对“色白者，亡血也”一条，其引用《灵枢·决气》曰：“血脱者色白，夭然不泽。”又引《灵枢·五色》中“白为寒”一句，指出色白也见于寒邪为病。又如，关于消渴病的成因，《金匮要略》言：“厥阴之为病，消渴。”《金匮要略论注》认为消渴“皆由厥阴风郁火燔”，乃因“厥阴者，风木之脏也，与风相得”，并指出《内经》亦有“风消”二字，“消必兼风言之，亦此意也”，将消渴与风联系起来。

2 法宗六经，合以八纲

2.1 重表里阴阳，以八纲论六经：朱肱从众多的六经具体病证中提纲挈领，突出了表里阴阳的辨证大纲，首倡表里阴阳辨证。其中亦包含寒热虚实之证，因此也开创了以八纲论六经的重要方法。对于表里辨证，《南阳活人书·卷三》云：“治伤寒须辨表里，表里不分，汗下差误。”强调了辨别表里之证的重要性。并言：“伤寒有表证，有里证，有半在表半在里，有表里两证俱见，有无表里证。”而对于阴阳辨证，朱氏亦十分重视，如《南阳活人书·卷四》曰：“治伤寒须识阴阳二证。手足各有三阴三阳，合为十二经。在手背者为阳，属表为腑；在手掌里者为阴，属里为脏。足经仿此。伤寒只传足经，不传手经。《素问·热论》亦只说足三阴三阳受病。”具体而言，太阴、少阴、厥阴，皆属阴证；太阳、阳明、少阳，皆属阳证。

陶华在《伤寒六书》中对伤寒证候的表里、寒热、阴阳、虚实见证及相应治法用药亦作了细致论述。“凡治伤寒，若见头痛，恶寒,发热，腰项脊强，脉浮者，即是表证，不拘日数多少，便用解表药无疑。凡治伤寒，若见耳聋，胁痛寒热，呕而口苦，脉见弦数者，即是半表半里证，不拘日数多少，便用和解药无疑。凡治伤寒，若头疼恶寒悉除，及见怕热,燥渴谵语，揭去衣被，扬手掷足，发狂斑黄,或潮热自汗，大便不通，小便短赤，或胸中连脐腹热闷疼痛，脉沉有力，或上气喘促，即是传里热证，不拘日数多少，便用通利下药无疑。凡治伤寒，若见初病起无头疼，无身热,就便怕寒，四肢厥冷，或腹痛吐泻，或口吐白沫，或流冷涎，或战栗，面如刀刮，引衣蜷卧，不渴，脉来沉迟无力，即是直中阴经真寒证，急用热药温之无疑。”

2.2 合六经八纲，以立法并处方：柯琴把《伤寒论》方按六经分类，将六经与八纲辨证相结合，认为六经病证之各异，缘由人体阴阳气血之不同，从而使疾病表现的表里寒热虚实有别。其充分发挥了仲景的六经辨证，指出六经辨证实涵八纲辨证。在立法处方时，柯氏根据六经辨证结合八纲辨证，如云：“于诸病之表里阴阳分为六经，令各得其司。清理脉症之异同，寒热之虚实，使治病只在六经下手，行汗、吐、下、和解、温补等法而无失也。”具体来说，如“太阳主表，故立方以发表为主”“表有虚实之不同，故立桂枝、麻黄二法”；“少阳……法当清火，而火有虚实，若邪在半表，则制小柴胡以解虚火之游行，大柴胡以解相火之热结……若邪入心腹之半里，则有半夏泻心、黄连、黄芩等剂”；“太阴主内，为阴中至阴，最畏虚寒，用温补以理中”；“少阴偏于阴……然少阴之阴中有阳，故其表证根于里，热证因于寒，治表证先顾其里，热证多从寒治”。

3 立足伤寒，兼论温病

3.1 明传变，在营卫气血：余杭陶华习儒精医，其所著的《伤寒全生集》，不仅对仲景伤寒学说阐发有功，而且在揭示温热病病机、诊治及理法方药等方面都有卓见，是一部承前启后的重要著作。是书一直被叶天士祖辈数世奉为业医读本，对叶氏学术思想颇具影响，其《温热论》中诸多内容均从该书中汲取精华，并结合其临证实践而成。如《伤寒全生集》云：“风寒中人，先入营卫……风为阳邪，阳邪传卫，阴血自燥，热入膀胱，壬病逆传于丙，丙丁兄妹，由是传心。”初步阐明了温热病病变的中心在营卫气血，传变过程可出现“逆传”，对叶天士总结温病卫气营血的传变规律影响颇深。

3.2 论发病，随时气而变：陶氏认为，温热病乃冬时感寒不即发病，伏藏肌肤，至春夏伏寒各随时气改变而成。至春而随春之温气发者，为温病；至夏而随夏之炎暑发者，为热病。另有冬温者，乃前热未已，又感温热，冬月非常之暖而致；湿温者，乃素伤于湿，又中于暑，湿与热搏而起；风温者，乃素伤于风，又中于热，风与热搏而发。此外，陶氏还对中暑与中暍作了辨别，如云：“凡中暍者，即热也。盖热伤太阳经，与伤寒相似，故曰中暍也。中暑热伤心脾二经，而不在太阳，故曰中暑也。”指出二者所伤部位不同。

4 意承仲景，别有发挥

柯琴著《伤寒来苏集》，注疏《伤寒论》。他认为《伤寒论》乃百病立法，不仅为外感热病所设，杂病及其他各科疾病皆寓意其中，视其为阐述辨证论治规律的专书，还明确指出临证划分阴阳的总纲为是否发热恶寒。

4.1 辨六经之“经”，创六经“地面”说：柯氏认为，伤寒之六经为经界之经，而非经络之经，独创六经“地面”说，将伤寒六经病证的发生和演变落实到人体的形态结构上，对疾病的具体定位颇为重视。他指出：“仲景之六经，是分六区地面，所该者广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。凡风寒温热内伤外感，自表及里，有寒有热，或虚或实，无乎不包。”柯氏以列国喻六经，对六经地面作了详细论述：“请以地理喻，六经犹列国也。腰以上为三阳地面，三阳主外而本乎里。心者三阳夹界之地也。内由心胸，外自巅顶，前至额颅，后至肩背，下及于足，内合膀胱，是太阳地面。此经统领营卫，主一身之表症，犹近边御敌之国也。内自心胸至胃及肠，外自头颅，由面至腹，下及于足，是阳明地面。由心至咽，出口颊，上耳目，斜至巅，外自胁，内属胆，是少阳地面。此太阳差近阳明，犹京畿矣。腰以下为三阴地面，三阴主里，而不及外。腹者三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门，为太阴地面。自腹至两肾及膀胱溺道，为少阴地面。自腹由肝上膈至心，从胁肋下及于小腹宗筋，为厥阴地面。此经通行三焦，主一身之里症，犹近京夹辅之国也。”（《伤寒来苏集·伤寒论翼·六经正义》）

4.2 论合病并病，补三阴合病说：柯氏补充三阴合病说，认为《伤寒论》之合病、并病不独三阳病存在，三阴病以及三阴病和三阳病之间亦普遍存在。如《伤寒来苏集·伤寒论翼·合并启微》云：“病有定体，故立六经而分司之，病有变迁，更求合病并病而互参之，此仲景二法之尽善也。夫阴阳互根，气虽分而神自合。三阳之里，便是三阴；三阴之表，即是三阳。如太阳病而脉反沉，便合少阴；少阴病而反发热，便合太阳。阳明脉迟，即合太阴；太阴脉缓，即合阳明。少阳细小，是合厥阴；厥阴微浮，是合少阳。虽无合并之名，而有合并之实。”

5 诊病识证，尤重脉诊

脉诊作为四诊之一，对临床诊断有着重要意义。伤寒学派中，朱肱与陶华论脉较详，简述如下。

5.1 论切脉，重部位及预后：朱肱在《南阳活人书》第二卷中详论切脉，开卷明义：“治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨。”强调了脉诊在伤寒论治中的重要性。关于诊脉部位，朱氏尊仲景之法，认为除了要切寸、关、尺之外，对于冲阳、太溪、人迎脉也要细细诊察，且可以此诊病识证。如云：“必欲诊冲阳，按太溪而后慊，况于寸关尺耶。大抵问而知之以观其外，切而知之以察其内，证之与脉不可偏废。且如伤寒脉紧，伤风脉缓，热病脉盛，中暑脉虚，人迎紧盛伤于寒，气口紧盛伤于食，率以脉别之。”朱氏认为可根据脉象来辨别表里，判定预后，其在文中说道：“脉浮为在表，脉沉为在里。阳动则有汗，阴动则发热。得汗而脉静者生，汗已而脉躁者死。阴病阳脉则不成，阳病阴脉则不永。生死吉凶，如合龟镜。”此外，朱氏还指出，脉理之精微难辨，如“弦紧之混淆，迟缓之参差，沉与伏相类，濡与弱相似”，非得之于心，颇难辨明。不过，若能知道“浮芤滑实弦紧洪属于表，迟缓微涩沉伏濡弱属于里”，以此来辨别表里内外阴阳，亦能诊治大多数疾病。

5.2 治伤寒，尚浮中沉三脉：陶华诊脉识证，“专以浮、中、沉三脉候而治之，察其阴阳表里，虚实寒热”。如其在《伤寒六书·伤寒琐言》“伤寒用浮中沉三脉法”一节中言：“予谓伤寒之中人，由浅入深，先自皮肤肌肉，次入肠胃筋骨，以浮、中、沉三脉候之，似乎无所遁乎其情矣。”其后，又将浮、中、沉之如何取脉、相应病症及治法用药一一列出，何脉为何经之证，又该施以何药，论述颇详。如论浮脉，文中云：“浮，初排指于皮肤之上，轻手按之便得，曰浮。此为寒邪初入足太阳经，病在表之标，可发而去之。虽然，治之则有二焉：寒伤荣则无汗恶寒，用麻黄汤；风伤卫则有汗恶风，用桂枝汤。一通一塞，不可同也。浮紧有力，无汗恶寒，头痛项背强，发热，此为伤寒在表，宜发散，冬时用麻黄汤，余三时皆用羌活冲和汤。有渴，加石膏、知母；无渴，不用加。浮缓无力，有汗恶风，头疼项强，发热，此为伤风在表，冬时用桂枝汤，余三时皆用加减冲和汤。腹痛，小建中汤；痛甚，桂枝加大黄汤。”最后，陶氏云：“凡诊脉须分三部九候，每部必先浮诊三候，轻轻手在皮肤之上，候脉来三动是也。中诊三候，沉诊三候，三而三之而成九候。然后知病之浅深表里，以为处治之标的，岂可忽略于脉而欲求病之所在乎？明脉识证，辨名定经，得乎心而应乎手，如此而治，有枉死者，吾不信也。”一方面解释了何为“三部九候”；另一方面指出“明脉识证”之重要性。

6 依经制方，方外有方

伤寒学派在制方遣药方面多以《伤寒论》方为基础，结合临床实践，创立订制新方。其中以陶华的《伤寒六书》为代表，是书中的一些独特方剂，为陶氏在《伤寒论》方的基础上发展而来，现选介如下。

6.1 升麻发表汤：此方为麻黄汤加升麻、川芎、防风、白芷、羌活而来，加强了祛风止痛之力。主治冬月正伤寒，头痛发热，恶寒脊强，脉浮紧，无汗。陶氏告诫此方“凡中病即止，不得多服，多则反加别病矣”。

6.2 羌活冲和汤：此方药用羌活、防风、苍术、黄芩、川芎、白芷、甘草、生地黄、细辛,主治春、夏、秋非时感冒暴寒，头痛发热，恶寒脊强，无汗，脉浮紧。陶氏云此方“代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤。此太阳经之神药也”，可见其立方宗旨在桂枝汤、麻黄汤等方。

6.3 柴葛解肌汤：此方药用柴胡、干葛、甘草、黄芩、芍药、羌活、白芷、桔梗、生姜、大枣、石膏，用治足阳明胃经受证，目疼鼻干，不眠，头疼眼眶痛，脉来微洪。陶氏云“即葛根汤”，可见其旨宗葛根汤。《医宗金鉴·删补名医方论》赞此方曰：“陶华制此以代葛根汤。……若用以治三阳合病，表里邪轻者，无不效也。”

6.4 柴胡双解饮：此方为小柴胡汤加陈皮、芍药、艾汁而成，主治足少阳胆经受邪之半表半里证，诊见耳聋胁痛，寒热，呕而口苦，脉来弦数。陶氏云：“此经胆无出入，有三禁，不可汗、下、吐也，只有小柴胡一汤，随病加减，再无别汤。”

6.5 黄龙汤：此方是在大承气汤基础上加人参、当归、甘草、生姜、大枣、桔梗而成，用治阳明腑实，气血不足证。诊见心下硬痛，下利纯清水，谵语发渴，身热。方中以大承气汤攻下热结；人参、甘草、当归益气养血和中；生姜、大枣健脾和胃；桔梗宣肺气以通大肠。诸药合用，攻补并施，邪正兼顾。

6.6 加味理中饮：此方为理中汤加肉桂、陈皮、茯苓而成，主治足太阴脾经受邪之脏寒证，诊见自利不渴，手足温，身无热，脉来沉而无力。方中加肉桂以增温中散寒之功，加陈皮、茯苓以强健脾理气之力。

总的来说，“浙派中医”的伤寒学派丰富了外感病理论，弥补了仲景详寒略温的不足，并且扩大了六经分证，对仲景学说进行了补充和发挥。既遵崇经典，又有所创新，可谓“守正出新”。在整个伤寒学术的传承发展过程中，他们做出了重大贡献。