自体血回输在产科手术的应用进展探讨

杨华

临床研究报道, 我国妊娠产妇中有15%～21%存在出血高危因素, 且随着二胎政策的开放, 高龄产妇以及再次剖宫产产妇逐年增多［1］, 增加了凶险性前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、宫缩乏力等产科大出血的发生率。临床中对产科出血的处理手段主要包括宫缩剂的应用、手术止血以及介入治疗等, 部分患者需要输注血液成分增加血容量, 其尽管能够有效控制出血, 但容易出现感染、免疫反应等风险［2］, 而自体血回输则能够对上述问题予以有效的解决。研究将从产科自体血回输的重要性、安全性与可行性以及注意事项等方面探究其应用进展, 现综述如下。

1 产科自体血回输的重要性

产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因, 成为严重威胁产妇生命安全的并发症之一, 其主要诱发因素有宫缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能异常等［3］。传统临床中针对产后出血产妇多采用的是异体血补充血容量, 一方面目前社会血源的紧缺, 尤其是稀有血型血源更少；另一方面也容易产生传染性疾病传播、免疫抑制等风险, 存在一定的局限性。近年来, 自体血回输在外科手术得以应用, 其是一项十分成熟且并不昂贵的技术, 适用于手术大、手术时间长、术中出血多的患者, 如心胸外科手术、神经外科手术、骨科手术、妇产科大出血手术、器官(心、肝、肾)移植手术等；其原理是利用自体血液回收机或引流血血液回输器, 先用负压吸引装置将患者手术创口或体腔中流失的血液收集到无菌瓶内、通过过滤、分离、洗涤等处理, 再输入患者体内, 是一种安全、有效、简单、易行、节约血源的方法［4,5］。术前无需进行采血, 具有较高的灵活性, 适用于复杂剖宫产、凶险性前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂、播散性血管内凝血(DIC)等产科大出血手术, 术中可及时提供新鲜自体血液, 出血多时收集数升不等, 较其他两种自体输血技术提供的血量大,起到保护血液的作用, 且在室温下回收的新鲜血液, 其红细胞活力及携氧能力与患者体内循环的正常红细胞相当。此外反复自体输血能够对骨髓细胞增生起到刺激作用, 减少对同种异体血的需求。

2 产科自体血回输的安全性与可行性

2.1 自体血回输在产科中的优越性 自体血回输能够将回收血中处于游离状态的血红蛋白、血小板聚集释放物以及组织碎屑等进行有效的清除, 降低术后并发症。廖婧等［6］研究显示, 术野范围内的回收血液多存在破碎红细胞、羊水等,经过洗涤及滤过处理后, 其羊水各项成本物质浓度降低, 普遍低于母体血液, 在血液回收机作用下将血液回收、加工,结合产妇的血红蛋白及血小板水平等将其保存, 能够为孕产妇补充血细胞。自体血浆中存在血小板生长因子及大量血小板等, 其与凝血酶混合时会产生黏性凝固物, 即为自体血小板胶, 其能够对术中子宫创面可有生物起到止血作用, 使子宫创面处于封闭状态, 加快子宫创面的愈合, 避免由于大量输血而导致的凝血功能异常以及激发DIC等并发症［7］, 与此同时还能够降低术中对异体血的使用量。通常自体血回输包括血液回收、洗涤、离心、浓缩等多个环节, 完成上述环节一般为20 min, 能够缩短配血及领血时间, 确保血细胞在最短时间内补充给产妇, 为产妇救治争取时间。

2.2 自体血回输的适应证、禁忌证 术前需征得采用术中自体血回输技术的患者知情同意。预计失血量＞1000 ml的各类手术, 包括凶险性前置胎盘、胎盘植入、宫缩乏力、DIC、稀有血型或有多种抗体难以获得异体血患者、合并巨大子宫肌瘤的手术, 一旦出现术中出血多、难以止血或有子宫切除风险者均可实施。当血液被污染, 受各种病原体、化学物品感染和污染时, 怀疑血液有恶性肿瘤细胞、胃肠道内容物、尿液、消化液、羊水、胎粪等, 血液在患者体腔内停留时间过长, 流出血管外＞6 h者, 伴随有败血症、菌血症、镰状细胞贫血等, 以及其他不能回输情况, 均视为禁忌证。

2.3 自体血回输在产科中的具体实践 学者黄新华等［8］在研究中对60例行剖宫产产妇进行研究, 比较了自体输血与异体输血前后产妇的各项临床指标, 结果显示行剖宫产时,实施自体输血组的细胞免疫抑制程度较异体输血组减轻, 其术后细胞免疫功能恢复较快。与库血比较, 自体血中的红细胞、二磷酸甘油酸含量明显较高, 红细胞形态及变形性均处于正常状态, 具有较高的抗酸缓冲力, 在紧急出血抢救中有着良好的应用效果。张幼军等［9］对80例急诊手术大出血患者进行术中回收式自体输血, 结果显示自体血回输能大大提高血球压积。回收血液红细胞压积高达50%, 同时清除了抗凝剂、组织碎片、电解质等, 提高输血的安全性。朱明慧等［10］认为对凶险性前置胎盘产妇实施剖宫产术, 分别采用回收式与稀释式两种形式, 结果显示其在具体应用中差异不存在统计学意义(P＞0.05)。但与稀释式自体血回输相比, 回收式自体血回输并发症少, 具有较高的灵活性, 适用范围广。

3 产科自体血回输的注意事项

自体血回输涉及多个环节, 其所用物品管理应与常规输血一致, 严格坚持无菌操作。在实施回收血液时吸引负压一般≤150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 以减少红细胞破坏, 吸引头应处于血液-空气界面以下位置, 与此同时实施抗凝处理, 在吸引管中滴入适量抗凝剂使其与回收血液混合, 发挥抗凝作用, 血液回输过程应监测活化凝血时间(ACT)和凝血功能。储血罐有凝血块或可疑羊水成分时, 可加用白细胞滤器。担心羊水栓塞的发生是自体血回收技术在产科领域受到限制的主要原因, 吴云等［11］提出减少自体血中羊水污染的措施关键：①实行双路吸管吸引；②胎儿胎盘娩出后尽可能洗净羊水直至无肉眼可见；③缝合止血的同时予大量温生理盐水(2000～3000 ml)冲洗腹腔后方可回收血液。④大量回收血时需要补充新鲜冰冻血浆或血小板等, 以免影响凝血功能。

随着国家生育政策的改变, 高龄孕产妇的增加, 产科大出血的孕产妇也逐渐增多, 而异体血供不应求的局面却越发紧张。回收式自体输血联合白细胞滤器应用能够在确保产妇生命安全的基础上, 起到保护自身血液的作用, 缓解血液资源稀缺现象, 降低输血风险, 减少产妇子宫切除的发生。产科自体血回输技术值得在临床进一步推广应用。

［1］ 周文娟.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩安全问题分析及临床护理路径探讨.当代护士旬刊, 2013, 12(9):65-66.

［2］ 龚征华, 艾铁盔, 胡科杰, 等.成分输血在产科大出血并发急性弥散性血管内凝血中的应用.中国妇幼保健, 2017, 32(6):1167-1169.

［3］ 余琳, 陈敦金.产后出血高危预警及防范.中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(4):251-254.

［4］ 许靖, 高利臣, 陆昊昌.回收式自体输血在各类手术中的应用情况分析.湖南师范大学学报(医学版), 2015, 12(6):97-100.

［5］ 李剑, 陈翔, 吴艳琴.术中自体血回输在产科中的应用.浙江医学, 2016, 38(15):1302-1304.

［6］ 廖婧, 李雅兰.自体血回输应用于严重创伤的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志, 2015, 36(2):147-151.

［7］ 于成华, 宋薇薇.产科大量输血补液策略.中国实用妇科与产科杂志, 2014, 30(4):274-276.

［8］ 黄新华, 张雅琴, 姚华琪, 等.异体输血与稀释式自体输血对剖宫产术患者细胞免疫功能影响的比较.中华麻醉学杂志,2016, 36(2):199-202.

［9］ 张幼君, 张光新, 闵苏.术中自体血回收的临床探讨.重庆医学, 2003, 32(9):1234-1235.

［10］ 朱明慧, 王英, 杨文丽, 等.急性等容稀释联合回收式自体输血在前置胎盘手术中的应用.临床血液学杂志:输血与检验,2017, 21(1):116-119.

［11］ 吴云, 严海雅.回收式自体输血用于剖宫产大出血救治.中国输血杂志, 2017, 30(10):1168-1170.